临床病例搜集分析申请书

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1、质療蟲法员童綜合醫院Tungs'TaichungMetroHarborHospital臨床病例蒐集分析申請書計畫編號（由醫研部填寫）:口團體組一前瞻性病例計畫類型口個人組口前瞻性病例口回溯性病例計畫名稱（中文）（英文）主持人員工代號主持人員工代號主持人員工代號主持人員工代號姓名姓名姓名姓名科別科別科別科別職稱院內分機職稱院內分機職稱院內分機院內分機計畫執行期間自年月日起至年月日止主持人簽章：部（科）主任簽章：日期：計畫屬性：口1.罕見病例（收件數需6件以上）口2•常見性病例（收件數30〜300件之間）口3•時令性病例（指某時期之特定疾病

2、，如SARS等；收件時程在3〜6個月間）口4•其他,（請說明）第一頁二.（1）計畫摘要：（請分別以中文就全部計畫要點作概述,以五百字為限）中文部份第二頁二、（2）計畫摘要：（請分別以英文就全部計畫要點作概述,以五百字為限）英文部分Keyword:第三頁二.本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。第四頁二.研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明1•採用之方法2•採用本方法之原因3•預計可能遭遇之困難及解決途徑4•重要儀器之配合使用情形第五頁二.預期完成之工作項目及具體成果：（請列述1•預期完成之

3、工作項目2•對於臨床應用或學術理論有何貢獻）第六頁六、計畫主持人個人資料表簽名：身份證號碼填表日期：20//中文姓名英文姓名(LastName)(FirstName)(MiddleName)性別□男□女出生日期19年月日聯絡地址□□口□口聯絡電話（公）•（宅）•E-MAIL主要學歷請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。畢/肄業學校國別主修學門系所學位起訖年月（西元年/月）/至//至//至//至/三、現職及與專長木目關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。服務機關服務部門/系所職稱起

4、訖年月（西元年/月）現職：/經歷：/至//至//至//至//至/四、專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。1.2.3.4.第七頁U!六、計畫主持人個人資料表（續）簽名：身份證號碼填表日期：20//中文姓名英文姓名(LastName)(FirstName)(MiddleName)性別□男□女出生日期19年月日聯絡地址□□口□口聯絡電話（公）•（宅）•E-MAIL主要學歷請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。畢/肄業學校國別主修學門系所學位起訖年月（西元年/月）/至//至//至//至/三、現職及與專長相

5、關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。服務機關服務部門/系所職稱起訖年月（西元年/月）現職：/經歷：/至//至//至//至//至/1.2.3.4.專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。第八頁U!六、計畫主持人個人資料表（續）簽名：身份證號碼填表日期：20//中文姓名英文姓名(LastName)(FirstName)(MiddleName)性別□男□女出生日期19年月日聯絡地址□□口□口聯絡電話（公）•（宅）•E-MAIL主要學歷請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。畢/肄業學校

6、國別主修學門系所學位起訖年月（西元年/月）/至//至//至//至/三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。服務機關服務部門/系所職稱起訖年月（西元年/月）現職：/經歷：/至//至//至//至//至/1.2.3.4.專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。第九頁童綜合醫院臨床病例蒐集分析申請審查表類別：口罕見病例（收件數6件以上）口常見性病例（收件數30〜300件之間）□時令性病例（指某時間特定疾病）□其他（請說明）審查意見：審查人簽名：本案申請人需於審查會岀席備詢：□是□否日期：年月日計畫主持人說明

7、申覆: