《全科健康档案》ppt课件

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1、全科医疗健康档案建立健康档案的目的和意义全科医疗健康档案的形式和内容全科医疗个人健康档案家庭健康档案社区健康档案第一节建立健康档案的意义概念居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录。生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：门诊病历、住院病历、保健卡。疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等以问题为导向的社区居民健康档案：包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。建立社

2、区居民健康档案的意义第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。第三、为全科医学教育和科研提供信息资料——完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书

3、。完整性、科学性质量与水平第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。第二节全科医疗健康档案的内容和记录方式一、全科医疗健康档案的基本内容：（包括三部分）个人健康档案家庭健康档案社区健康档案通过社区调查，分析社区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况采用以问题为导向的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式（problem

4、-orientedmedicalrecord,POMR）--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。--优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。--格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、就诊记录（SOAP形式的问题描述）、病程流程表（随访监测记录）（健康）问题目录1）主要问题目录2）暂时性问题目录3）长期用药清单健康问题目录的一般要求问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。目录中的所有问题最好是已经确定、

5、实际存在的，“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。(1)主要问题目录（masterproblemlist）指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。慢性、长期的特点内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。(2)暂时性（或自限性）

6、问题目录（TheTemporaryorSelf-limitedProblemList）1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。一般指急性或短期问题。对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索(3)长期用药清单(TheListofLongtermMedications)把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。问题描述——SOAP的形式S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的

7、主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录0：代表客观资料(Objectivedata)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未

8、明确原因的