病历书写规范及缺陷管理讲座

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1、病历书写规范及缺陷管理讲座1一、病历的地位临床上：诊断治疗的原始资料教学上：直接、生动的感性教材科研上：分析、研究的基本案例法律上：质量、安全的重要依据各类医疗保险付费参考2病历书写的作用对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。3对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。4二、病历规范书写的重要性5(一)病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保、农合付费的凭据医疗鉴定的依据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据6(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断鉴定是鉴定人对法律事

2、实的分析和判断因此:鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据--即送鉴材料7(三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据8鉴定的实质:鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利9(四)病历单纯为医院医教服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及医保医疗付费时的凭据作用日显突出。10因此，对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。11因此，医务人员必须要重新审视病历的功能

3、、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。我们要有全新的病历管理概念12三、病历书写基本要求六大原则:客观、真实、准确及时、完整、规范131.严格按照规范书写病历2.诊疗规范，诊疗过程记录客观、真实、准确、及时、完整、规范3.体现知情同意4.杜绝重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病历完整，及时归档14病历分级标准Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷Ⅱ（良）1个中度缺陷Ⅲ（中）2-3个中度缺陷Ⅳ（低）≧4个中度缺陷Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷15三级甲等医院要求要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%不能出现IV、V级病历16

4、（一）住院病案首页17要求1.项目齐全、内容准确、术语规范；2.与病案记录内容一致，如实填写；3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；4.准确填写患者的身份证号码及出生年月日；18病历首页常见缺陷1、病人的基本信息填写错误（姓名）。2、入院、出院主要诊断填写错误，漏项，使用缩写或以英文等代替。3、主次诊断选择错误。4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。5、入院时病情不符。19病历首页常见缺陷6、损伤、中毒的外部因素漏填。7、有病理报告，病理诊断，病理号未填写或填写不全。8、药物过敏史空白或填写有错误（加粗）。9、血型填写错误或漏填。10、缺各级医师签名（未填写病案质量/质控医师/

5、质控时间）。20病历首页常见缺陷11、手术操作名称错误填写或漏填。12、大型设备检查漏填。13、离院方式不符。14、是否进入临床路径未准确填写。15、死亡患者未填写是否尸检。16、传染病漏报。21（二）死亡记录22要求：1.另立专页，记录时间具体到分；2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；3.最后诊断及死亡原因；4.主管医师及上级医师签名；5.患者死亡后24小时内完成；6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；23死亡病历（死亡记录）缺陷1、缺死亡记录（重度缺陷）；2、无入院时主要症状或阳性体征，或重要的阴性体征或重要的检查结果；3、无主要诊治经过的详细描述；24死亡病历（死亡

6、记录）缺陷4、缺病情变化时生命体征与抢救经过的详细描述；5、死亡时间不具体（分），前后不一致（病志、医嘱、首页）；6、无最后诊断及死亡原因；25（三）死亡讨论记录261.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；2.重点分析：死亡原因、经验教训；3.最后诊断、死亡原因、经验教训；4.讨论时间：患者死亡1周内；5.科室主任审查修改并签名；27死亡讨论缺陷1、病情介绍中，病情变化与抢救经过不详或缺此内容；2、发言人员过少（1位介绍。1位发言）；3、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）；4、缺主持人签名（科主任、副高以上）；28死亡讨论缺陷5、死亡讨论未按时（一周内）；6、缺死亡讨论记录（重度缺陷

7、）；7、死亡时无ECG；8、在中心ICU死亡的病例无该科医师讨论意见（姓名、职称及记录日期）；29（四）出院记录30要求：患者出院后24小时内重点记录：1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物具体用量、用法）及疗效。312.出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；是否带有引流管；323.出院医嘱：带药:名称、数量、剂量、用法、疗程；注意事