质控科创二甲自评报告书

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1、质控科“创二甲”自评报告在我院开展“创二甲”工作以来，质控科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，全面负责医院的医疗质量控制和改进管理工作。深入开展“医院管理年”和“质量万里行活动”，强化科学管理，努力提高病历书写质量，认真落实各项医疗质控措施，从而确保了医院医疗质量控制科各项工作得到全面发展。一、开展院科二级质控检查，确保医疗质量。在院长、业务副院长领导下，负责全院质量管理、质量控制及质量体系的有效运行，监控医院服务质量。3年来共组织业务副院长查房126次，加强与临床科室的双向沟通和联系，及时解决临床科室的存在问题，做好各部门的协调工作。并加强了重

2、点部门各环节的质控检查。二、全面提升全院的医疗质量工作与持续改进。1、积极开展医院质控小组活动。认真落实《质量控制标准》，重点抓医疗质量与医疗安全。定期到某个科室进行全程查房质控。全院所有临床科室轮流循环进行。对于发现的问题及时与科主任沟通，听取科主任对科室存在问题的整改意见，并监督落实，做好记录。开展全院每季度各科室及全院质量指标的统计分析工作，督促各科室进行不达标项目分析，整改，使全院各科室质量指标持续改进。2、狠抓病历书写质量，全面提高医院医生病历书写水平。病历书写是医疗质量管理的重点，质控科始终严抓病历质量管理不放松，不断强调病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评，着

3、重从环节病历的细节、及时性和完整性入手，加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程等缺陷病历，严格按照《医疗文书质量考核奖惩办法》进行处罚，至今我科共抽查环节病历2900余份，普遍存在的问题有：（1）体格检查一般项目遗漏；（2）实习生病记

4、无上级医师签名；（3）上级医生查房记录无上级医师签名；（4）欠术前小结；（5）日常病程记录不及时；（6）规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录。针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。对于终末病历的抽查中，质控科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术有无术前讨论，有无为重患者讨论记录，通过严抓病历质量，逐步建立了院、科、个人三级质控网络。以《广东省病历书写与管理规范》为依据，对首页、入院记录、三级查房、出院记录等所有项目进行全面检查和评析。2008年至今年第一季度质控科共评阅终末病历4352

5、余份，其中2010年全年及2011年第一季度甲级病案率达90%以上，无丙级病历。普遍存在的问题有：(1)实习生书写病程记录无本院医生签名；(2)有会诊但病程记录无记录；(3)入院记录体查漏系统；(4)首页空项；(5)缺麻醉师术前、术后访视记录或记录无签名；(6)规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录；(7)缺辅助检查报告单；(8)入出院诊断缺陷。出现乙级病历原因：(1)体查漏系统；(2)首页空项≥3项；(3)缺出院小结；(4)无抢救记录(5)规定时间内无日常病程记录或上级医师查房记录。针对以上存在的问题，我们将不断加强质控力度，定期召开病案管理委员会，要求各科主任组织本科医生

6、学习《广东省病历书写与管理规范》，对于问题严重的医生应特别进行教育。使本科病历书写质量更上一个台阶。另外加强病案归档管理，全院72小时归档率达98%。3、加强临床用药管理，更好为临床服务认真贯彻《处方管理条例》，对药品进行监督，促进合理用药，尤其加强麻醉药品和第一精神药品的管理及抗生素的管理。对于住院部和门诊各病区定期进行抽查病历和处方，发现问题，及时反馈，并进行整改。2010年处方合格率为85.23%；2011年第一季度处方合格率为93.8%。5、加强医院感染管理，杜绝传染病漏报率认真执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规、

7、规范，并按广东省二级综合医院等级评审标准要求，做好医院感染的各项工作，加强医院感染监测管理，完善院感管理规范，加强用手卫生管理，使得医院感染率符合医院感染管理要求，漏报率逐年下降，2008年医院感染率为1.1%，漏报率为41.1%；2009年医院感染率为1.05%，漏报率为38.26%；2010年医院感染率为1.31%，院感漏报率为19.1％；今年第一季度医院感染率为1.43%，漏报率为7.06%。确保医疗质量和医疗安全。6、加强血库管理，努力提高成分输血率我们建立科学合理的用血