二甲评审检验科自评汇总

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1、二甲评审检验科自评汇总评审标准评价要点4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。达到项未达到项4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。备注:责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要,而不能提供的特殊检验项目,可委托其他三级甲等医院提供服务,或

2、多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。【B】符合“C”,并1.每年根据临床科室需求,经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【A】符合“B”,并1.定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况。2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见,持续改进,确保检验项目满足临床需求。4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。备注:责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【C】1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见,使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗

3、的需求,又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告。【B】符合“C”,并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求,开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。【A】符合“B”,并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。备注:【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全,符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目,并具有一定

4、的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5.相关人员知晓履职要求。责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【B】符合“C”,并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】符合“B”,并1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范,无违规收费。4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.4有新项目审批及

5、实施流程。备注:责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【C】1.有新项目审批及实施流程。2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:(1)新项目开展前应收集相关的检验资料。(2)征求相关临床科室专家意见。(3)评估新项目开展的意义。(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。【B】符合“C”,并1.有新项目实施后的跟踪,听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理。2.有职能部门监管记录。【A】符合“B”,并新项目开展符合规范,审批资料完整,为提高诊疗质量提供支持。

6、4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。备注:责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”,并1.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合“B”,并严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。

7、4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。备注:责任部门—门办目前达标等级:目前存在问题【C】1.实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。【B】符合“C”,并有职能部门监督检查。【A】符合“B”,并开展1.无违规情况。2.若设置有结核检测实验室,则应至少达到P2实验室标准。(可选)4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施。备注:责任部门—门办【C】

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