医院二甲评审自查自评表(护理部)

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1、人民医院二甲评审自查自评表（护理部）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者

2、住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。有无具体实施的管理制度。实地考察落实情况。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”

3、【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。2.现场检查制度、方法和流程。3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。40，至少同时使用

4、姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行。2.查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析评价资料和科室接受反馈后的改进措施。3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室

5、之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交

6、流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。2.查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度。抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。3.查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’有无具体身份标识的方法和核对流程。4.查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

7、“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析评价资料和科室接受反馈后的改进措施。403．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症

8、监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【Ｃ】1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。1.查医院有无制度规定。2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”