检验科三甲评审c级条款自评组自查评价表

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1、l导员：郎梅春、王一兵科室：检验科时间：2013.7.23条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.1.1.1C1检验科、专科实验室未统一管理7医院新大楼实验室成立后可达C2特殊项目如铜蓝蛋白，因标本ft少、成本较高，实验室难以承受而未开展，导致无法满足临床需要。注：血氨检测一直亏本，标本最太少7特殊项B需医院扶持，不计成本核算可达C3.C4.C5V4.16.1.1.2C1VC2资料内容己备，但无临床科室意见7按要求完善相关记录可达C3V4.16.1.2C17C2资料内容己备，但无临床科室意见V条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.1.3C1.C2.C37C4注：专

2、科实验室己开展7C5熟悉程度不够7加强人员培训可达（建议科室将条款中牵涉到履职要求或相关人员知晓率的内容汇总后订成一册，集中培训并下发4.16.1.4C17C2今年开展的项A《同型半胱氨酸》，缺专家意见与医务科审批盖章7按要求完善后可达4.16.2.1C1科主任承拘Y相应工作，佝无相关文件规定7科室按要求制定文件，成立安全管理小组，明确相关职责可达C2.C37C4熟悉程度不够V加强人员培训后可达科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.2C1.C2目前检验科位于医院交通要道处，不符合实验室生物安全管理要求7新大楼实

3、验室规范设置可达4.16.2.3C17C2洗眼器不合格，无冲淋装置7新大楼实验室成立并配备齐全可达C3无防火防爆安全、化学安全警示标识7按规范设置可达C4无此项目4.16.2.4C17C2无专用储藏柜7新大楼实验室设置专用储藏柜可达C3.C4.C5V科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.5C17C2熟悉程度不够74.16.2.6C1.C2有相关消毒制度与措施，但监管力度不够7院感科加强监督，科室严格执行可达C37C4工作人员对消毒用品的使用不够熟练7加强培训、演练后可达4.16.2.7C74.16.2.8C1.

4、C274.16.2.9C1.C2V科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.2.9C3无专门储存地点7新大楼实验室设置专用储藏柜可达C47C5熟悉程度不够7加强人员培训后可达4.16.3.1C1.C27C3无大型生化仪操作人员上岗证7目前江西省卫生行政部门未开展此项培训，由上级部门统一安排4.16.3.2C1员工上岗、轮岗培训及考核记录不完善，岗位授权欠规范7从今年8份开始按要求执行，逐步完善后可达C2闩常工作己执行，但无授权记录7按规定下发授权文件，并严格执行可达4.16.4.1C量值溯源、实验室间的比对（如三分类与

5、五分类血液分析仪）不完善V量值溯源要厂家提供，比对每半年一次规范执行可达科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.4.2C1因医院LIS系统存在缺陷，审核人员为一人7待1关院LIS系统完善后重新规定可达C2日常工作己执行，但无授权记录7按规定下发授权文件并严格执行可达4.16.4.3C1.C2.C374.16.4.4C1.C2.C37C4目前LIS系统存在缺陷，条码不能真实反映标本采集时间与标本接收时间，现有报告单缺标本釆集时间7待医院LTS系统进一步完善后可达C5A前科室报告单审核人员为一人7待医院LIS系统完善后重

6、新规定可达4.16.5.1C1.C274.16.6.1C1V科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.6.1C2工作巾已执行，但对临床提出的疑I'M）进行解答后未保留相关记录（即沟通记录不完善）。注：新项目宣传资料己完善7完善口常工作屮与临床科室沟通事宜的相关记录可达4.16.7.1C1.C27C3A前有相关资料，但有待进一步完善7可达C4未实行科室统一的量化评估（各室每月有自评）7科室质量管理小组每月实行科内所有室内质控项目的量化评估并保留相关记录可达C5熟悉程度不够7加强人员培训后可达4.16.7.2C1.C2VC

7、3条码不能真实反映标木釆集时间，报告单上无标本釆集时间7医院LIS系统完善，相关人员执行到位后可达C4医疗废物记录木中不能反映标木处理与废弃记录V单独完善标木处理记录可达（院感科指导）科室：检验科时间：2013.7.23l导员：郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD4.16.7.2C5目前未培训（原定7月24日下午）7按规定开展培训并保留记录可达4.16.7.3C1.C2室内质控未全部开展。未开展的项目中多数因成本原因，少数项目（光抑素C、同型半胱氨酸）