质控科二甲复审自评报告模式.doc

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1、1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展

2、临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。42三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B

3、】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。423.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符

4、合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、

5、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。42（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“

6、C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。六、临床“危急值”报告制度3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有

7、“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并42根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6.2建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报

8、告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。