于医二甲自评报告

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1、于田县人民医院“二级甲等综合医院”自评报告于田县人民医院2013年11月10日11于田县人民医院“二级甲等综合医院”自评报告为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2012年9月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备等上了一个新台阶。对照《二级综合医院评审标准实施细则》，我院已基

2、本达到二级甲等医院指标规定的要求。经请示地区卫生局、自治区卫生厅，同意我院申报二级甲等综合医院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：一、医院基本情况我院始建于1956年，系政府举办的非营利性全民事业单位。是我县职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、商业保险的定点医院。肩负着辖区及周边县近30万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。11按照医疗机构执业许可证开设诊疗科目，内科有呼吸内科专业，消化内科专业，神经内科专业，心血管内科专业，血液内科专业，肾病内科专业，内分泌专业，老年病专业，重症监护，中医内科专业，针灸

3、专业，；外科有普通外科专业，神经外科专业，骨科专业，泌尿外科专业，胸外科专业，烧伤科专业；妇科专业，产科专业：儿科，，眼科，耳鼻咽喉科，口腔科，皮肤科，传染科，急诊医学科，麻醉科，医学检验科，医学影像专业。二、二级甲等医院创建历程（一）我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：第一阶段：学习动员阶段。本阶段医院成立了创建二甲医院活动领导小组，许院长任组长，并根据创建工作要求成立创建小组，明确责任，制定奖惩措施。医院召开创建活动动员大会，提高认识，强调创建重要意义，明确创建目标，扩大了创建氛围，制定了创建二甲医院实施方案和工作计划。组织

4、全院干部、职工认真学习《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，对照标准认真督导，找出存在的问题，迅速提出整改意见和措施。第二阶段：组织实施阶段。通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是解决人力资源配置，近两年共招聘医务人员100余名。二是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。医院质量与安全管理委员会组织修订了医院《于田县人民医院医疗制度汇编》、《于田县人民医院感染控制手册》、《制度与职责汇编》完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作。认真学习和落实《病历书写基本规范》。三是加强各项培训工作，包括卫生法律法

5、规、医疗安全、院感、输血管理、三基训练等。四是加强后勤和设备科管理。五是明确专人负责对“二甲”11创建工作涉及的指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。第三阶段：自查自纠阶段。主要工作是自查整改，确保达标。一是各科按达标工作的实施情况，有计划四次自查（2013年1月，2013年3月4日，2013年3月26日，2013年11月10日）。二是医院统一组织，先后共三次请自治区专家模拟评审，分专业组进行全员性达标自查。检查结果由评审领导小组收集整理并上报院领导，以进一步整改，确保达标。经过整改，3

6、3款核心条款，A级从14款提高到17款，B级条款从8款提升到12款。总条款583条，A级条款从178条提升到243条，B级条款从112条提升到137条。第四阶段：冲刺迎检阶段。主要工作是根据自查评分结果，对通过项目予以总结，对不达标项目采取扎实措施进行最后冲刺，落实整改责任人，明确整改时间，确保达标。（二）各类指标完成情况于田县人民医院自评结果第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级≥94%≥80%≥54%100%≥90%≥63%条款分类达标情况：总条款583款，核心条款33款，可选45款，C级74款，占12.7%（加可选

7、项目）；13.8%（不加可选项目）B级141款，占24.2%（加可选项目）;26.2%（不加可选项目）11A级294款，占50.4%（加可选项目）；54.6%（不加可选项目）D级29款，占5.4%（加可选项目）；可选项目45款，占7.7%（加可选项目）；33款核心条款达标情况：C级3款，占9.1%；B级9款，占27.3%；A级21款，占63.6%。三、以评促改，进一步加强医院内涵建设（一）不断强化科学管理为基础，推动医院可持续发展。1．始终坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论下的院长负责制，党政班子分工明确，深入基层；职能部

8、门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等重大事项，都经职代会审议通过，进一步推进民主决策科学管理进程。2.规范人事管理，做到依法执业。依