[基础医学]重型肝炎内科治疗思路及策略

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1、肝衰竭内科治疗思路厦门市第三医院马龙13599924818肝衰竭治疗方法内科保守治疗人工肝支持系统肝移植术临床问题？病因肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）肝衰竭的病因病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体…）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝肝损害程度的评判病情发展趋势的估计黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil严重程度的估计并预测可能的走势临床

2、症状的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少、顺序及影响因素其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇）严重程度的估计并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease）3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为1)164例重型病毒性肝炎病死率20≤MELD＜30为42.4％(28/66)30≤MELD＜40

3、为73.2％(52/71)MELD≥40为96.2％(26/27)MELD分值越高，病死率越高。MELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高。乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)肝性脑病(期)总胆红素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活动度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+单或双侧胸水<10乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)右肝斜

4、径/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先达到为准)WBC109/L1斜径110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULNWBC>10~15或N>70%~<80%2斜径100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULNWBC>15~20或N>80%~<90%3斜径<100或厚度<90>1.2~1.3ULNWBC>20或N>90%4斜径<90或厚度<80>1.3ULN肺部有炎症影像学改变399例乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析存活组死亡组tp本评分

5、系统总分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD评分26.43±5.5840.16±10.2216.5660.000重视合并症及其他诱因甲亢、糖尿病、结核病、妊娠劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡、偏方、造影剂？治疗前提——内环境平衡水代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯基础——支持疗法糖白蛋白凝血因子丙种球蛋白脂肪？关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽视②消化道出血；最紧急③肝肾综合症；最棘手④肝性脑病；最危重的表现护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝

6、药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。抗病毒治疗的应用及争论干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。HBV感染所致的肝衰竭包括急性亚急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。

7、抗病毒治疗指征放宽。应选择快速起效安全的核苷类药，如：ETV、LdT、LAM，尽量避免使用ADV。免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用副作用明显，“弊多利少”？？？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右胸腺肽类药物的使用时机人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。肝移植术的问题及时机疗效肯定。费用昂贵（手术及维

8、持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。病例选择应注意:禁忌症及其他因素。选择手术时机重要而困难。干细胞移植属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。调免疫黄疸前期上升期平台期下降期护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移植终末期(死亡/移植)ALTTBil调免疫人工肝支持系统重型肝炎