型糖尿病药物联合治疗

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1、2型糖尿病联合药物治疗环境因素摄食过多缺乏活动吸烟药物肥胖遗传因素遗传因素未知未知环境因素妊娠内分泌疾病宫内营养不良药物胰岛素抵抗(肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷葡萄糖毒性餐后高血糖糖耐量减退2-DM-细胞功能减退淀粉样沉淀宫内营养不良2型糖尿病发病机理2型糖尿病致病机理之一胰岛素(效应)抵抗肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因病因：遗传因素后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等2型糖尿病致病机理之二胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消

2、失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态病因：遗传因素、后天因素2型糖尿病自然病程2型糖尿病--细胞功能(空腹OGTT时的血浆胰岛素)正常血糖空腹或OGTT时的血糖2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分

3、钟时间2型糖尿病病程演变波动性进展胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重总的转归为逐渐加重发展至胰岛素分泌出现衰竭胰岛素抵抗难以克服伴随慢性并发症的逐渐进展2型糖尿病联合药物治疗联合疗法提出的基础单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：磺酰脲类(SU)每年约10%二甲双胍类(MET)每年约10%原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；注意：失效并非无效UKPDS:2型糖尿病治疗的经验UKPDS——单一药物长程治疗的效果磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类第1年效果最佳，FPG、HbA1c下降显

4、著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回复到开始治疗前水平第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者换用胰岛素UKPDS:6年随访、单药治疗A.空腹血糖B.HbA1cC.体重D.胰岛素传统疗法(n=676)胰岛素(n=689)磺酰脲(n=922)Diabetes1995,44:1249ABCD0123456年0123456年0123456年0123456年UKPDS:肥胖患者6年随访A.空腹血糖B.HbA1cC.体重D.胰岛素饮食疗法(n=297)二甲双胍(n=251)胰岛素或磺酰脲(n=695)ABCD0123456年0123456年012345

5、6年0123456年UKPDS:β细胞功能单药治疗6年随访β细胞功能(%)β细胞功能，HOMA评定为正常人的%饮食疗法(n=376)磺酰脲(n=510)▲二甲双胍(n=154)0123456年0123456年UKPDS:单一药物长期疗效(磺酰脲类、胰岛素、饮食控制)CullCAetal.Diabetologia1997,supplAbst13663年6年9年UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗疗效差,逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控

6、制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2型糖尿病联合疗法的目的改善糖代谢改善β细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用－效果因素目前临床常用四类药物作用机制(一)磺酰脲类(SU)主要兴奋β细胞分泌In，改善相对不足状态兼胰外作用,提高In敏感性二甲双胍(MET)提高In敏感性抑制肠葡萄糖吸收不刺激β细胞分泌In阿卡波糖抑制小肠-糖

7、苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不刺激In分泌胰岛素直接降低血糖通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗不刺激内源性胰岛素释放目前临床常用四类药物作用机制(二)二种药物联合应用的可能选择磺酰脲类瑞格列奈二甲双胍噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素评价不同联合用药方案的利弊磺酰脲类加二甲双胍空腹及餐后血糖、HbA1c皆显著下降对脂代谢可起有益的作用体重的增加较单用SU明显减少血浆胰岛素水平较低对并发症的发生率及病死率尚有待进一步研究UKPDS:磺酰脲类继发失效加用二甲双胍与并发症发生率及病死率原单用SU(氯磺丙脲或格列本脲)6年以上，