呼吸专业临床药师实践内容及案例分析

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1、呼吸专业临床药学实践内容及案例分析杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室02887393405；email：yyxpower@126.com主要内容1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用案例（1～4）2、工作流程和相关记录3、临床药学氛围建设4、实践体会1、CDTM药学服务模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice实施CDTM的流程

2、确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师案例12009年8月8日星期六呼吸科电话咨询案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。分析：惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏;氢溴酸右美沙芬;盐酸伪麻黄碱。马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月

3、内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用临床药师建议依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师临床药师在呼吸科讲妊娠期

4、合并呼吸系统疾病的药物选择案例2患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？2、急性上呼吸道感染案例2入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。病例讨论：抗TB方案？案例2：硫酸链霉素针0.75gimqd异烟肼片0.3gpoqd盐酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁6月3日开始案例2：患者肝功能监测：

5、5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L6月30日：出院6月3日6月22日6月29日出院实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（

6、医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师案例3患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病案例33月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验

7、对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感肾功能监测2009-3-08：Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）案

8、例4患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III---IV级。用药情况7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgq