疫缺陷者感染的诊治沈志祥

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1、免疫缺陷患者感染的诊断和治疗瑞金医院沈志祥免疫缺陷患者感染类型吞噬作用受损中性粒细胞缺乏或减少血液系统恶性肿瘤,再生障碍性贫血细胞免疫缺乏:淋巴瘤,放疗,化疗,骨髓移植及免疫抑制剂的使用体液免疫缺乏:主要为免疫球蛋白和补体缺乏其他:导管留置,肠外营养血液病粒缺患者感染的特点起病急、病情发展快，有效治疗时间短；以高热为主要症状；不易形成局部病灶，而菌血症、败血症多见；院内感染多见于院外感染(24.4%v9.9%);细菌培养阳性率不高。血液病患者感染发病率高:22%~96%血液病患者感染病死率高:14.6%感染的病原学细菌：G-菌最常见，G+菌呈上升趋势。真

2、菌：多与广谱抗生素和激素应用相关。其中以念珠菌和曲霉菌属为主。病毒：以疱疹病毒(HSV、VZV、CMV、EBV等)和呼吸道病毒多见。其他：结核、支原体等。混合感染推测可能的治病菌根据感染部位推测根据病房细菌监测资料推测根据疾病的特性推测院内分离致病菌构成(全国9城市13家三甲医院)葡萄菌属19.2%(351/1830)绿脓杆菌属13.8%(252/1830)克雷白菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌属12.2%(246/1830)不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌25.6%19.2%13.8%13.

3、4%12.2%9.7%6.1%25.6%2004年血液标本菌种构成(147株)血液科感染病原体特点细菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革兰氏阴性菌为主：68%–57%铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌革兰氏阳性菌有上升趁势：28%–40%金葡、表葡、草绿色链球菌耐药菌增多产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE真菌感染上升：11%–20%，15.7%大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRSd

4、ata鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata2002IDSA《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》经验性抗感染治疗策略2002美国IDSA颁布《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+B-内酰胺类orB-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯万古霉素+头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类±氨基糖甙类3~5天后再评价经验

5、性抗生素治疗依据多种危险预测法则进行判断低危患者非低危患者门诊接受口服或静脉抗生素治疗；多数患者接受以喹诺酮为基础的联合治疗需要住院接受广谱的静脉抗生素治疗根据培养的结果调整用药若经验性治疗有效，则继续原方案治疗若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；若培养出G＋菌，则应加用对G＋有效的抗生素。抗霉菌治疗。抗病毒治疗静脉抗生素治疗策略联合治疗氨基糖甙类+抗假单胞菌B-内酰胺类orB-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯单一治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类比较研究显示：作为经验性用药单一治疗和联合治疗无显著性差异严重感染起始恰当经验治疗

6、的必要性严重院内感染的起始治疗院内获得性肺炎(HAP)和脓毒血症(Spesis)是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。HAP和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。必需在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。起始恰当经验治疗怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史起始恰当经验治疗－－“恰当”的相关临床定义什么是“恰当”?正确的抗生素病原

7、微生物对治疗药物敏感最佳剂量考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求，有实验依据正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗起始恰当经验治疗－－“迅速”给予恰当抗生素治疗的重要性对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现30.8%(33/107)的患者发生起始延迟恰当抗生素治疗(IDAAT*)75.8%IDAAT的发生归因于延误下达抗生素医嘱院内死亡率：IDAAT患者为69.7%；非IDAAT患者为28.4%拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机“应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。”起始恰当经

8、验治疗－－“迅速”给予起始恰当抗生素治疗的患者死亡率低医院死亡率(%)不恰当治疗