刘淮凶险型前置胎盘的诊断及防治

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1、凶险型前置胎盘的诊断及防治江西省妇幼保健院刘淮一、现状二、发病机制及流行病学特征三、诊断四、处理五、监测及预防六、小结（诊治流程）凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。现一般指既往有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。一、现状国内外研究显示：随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。50年间增加了约10倍，胎盘粘连在前置胎盘中发生

2、率高达9.3%，远高于胎盘位置正常者。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的2.4倍。胎盘植入的发生率大大增加,由此带来大出血、DIC等并发症，甚至导致孕产妇死亡。全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血，8%的孕产妇死亡是由于产后出血引起，而凶险性前置胎盘已是导致产后出血的主要原因之一。WuS，KocherginskyM，［J］AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461.WelshAW,etal.［J］.Austral

3、ianGynaecol,2009,49(6):578-587.李雅岑，叶彩眉，[J].中华护理杂志,2011,6(5):455-456.李力，易萍，中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):99-102因此：凶险型前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因,且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。WHO统计资料显示，中国2007-2008年剖宫产率46.2%,高于发达国家和其他亚洲国家。未来数年内，高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘等病理妊娠是中国产科工作者所必须面临的重要课题。近年对凶险性前置胎盘已

4、逐渐引起重视，但其诊断和处理尚未形成一个规范化的流程。？高危因素胎盘粘连和胎盘植入的产前诊断期待治疗的选择手术方式及时机手术技巧术中出血的处理有待进一步研究围术期管理二、发病机制及流行病学特征凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前

5、置胎盘伴植入。woRosenbergT，ParienteG，SergienkoR．Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia［EB/OL］．http://www．springerlink．com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext．pdf，2010-07-06．三、诊断高危因素病史临床特征影像学特征化学检测术中术后病理凶险性前置胎盘四、处理期待治疗终止妊娠时机、方法手术技巧产后出血的处理子宫动脉栓塞术对子宫、卵巢

6、功能的影响凶险性前置胎盘常出现严重产前、产时及产后出血。常继发休克、DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施。围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。术前准备严格的术前讨论及风险评估配血和备血充足畅通的静脉通道相关科室协助术前状态纠正知情同意书器械准备人员准备手术技巧手术体位子宫切口的选择术前放置输尿管支架术前股动脉置管子宫下段乳胶管的绑扎缝合止血（B-lynch缝合、u型、间断环形缝合）宫腔水囊放置子宫动脉上行支结扎子宫切除的术式选择产后出血的处理胎盘剥离面出血的局部

7、处理局部压迫局部缝合：“8”、“U”、“环行”缝合。胎盘剥离面局部缝合止血时要注意深度,缝线应达到子宫内膜下3~5mm处的血管层下方,必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。缩宫素的应用子宫按摩局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效。提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号薇乔线于子宫动脉内侧2~3cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。子宫动脉上行支结扎术图13：子宫动脉上行支结扎

8、术B-lynch子宫缝合法改良B-lynch子宫缝合法治疗因宫缩乏力导致的产后出血患者，疗效满意，且避免了宫腔感染和缝线滑脱的可能。ElhassanEM,MirghaniOA,AdamI.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforcontrolofpostpartumhaemorrhage[J].JObstetGynaecol,2010,30(1):94改良B-Lyn