凶险型前置胎盘的诊断及处理

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1、凶险型前置胎盘的诊断及处理黄立强马丽华(内蒙古自治区通辽市医院产科028000)【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)07-0007-02近2两年来我院收治10余名前置胎盘的患者，除一例为7次人工流产后首次妊娠足只外，其余都为1次或2次剖宫产后的患者，其中4例患者因前置胎盘伴胎盘植入发生产后大出血而切除子宫，将这类前置胎盘定义为凶险型前置胎盘，凶险型前置胎盘由Charrop-padhyay等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于与子宫疤痕部位，常伴有胎盘植入。据Chattopadhyay

2、等流行病学调查，近20年疤痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，而疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%,而2次级2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%,前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%，近年来随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率增高，产科工作者逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，其诊断及处理只有特殊性，值得临床重视。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蛻膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增

3、加均为前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切U处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。因此，尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查两方面。辅助检查包括生物

4、物理方法及生物化学方法。其确诊需要病理检查。凶险型前置胎盘的临床表现：当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕吋即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。凶险型前置胎盘的影像学特征凶险型前置胎盘的辅助检查手段主要为生物物理手段，临床运用较多的是超声检査，包括黑白超声、

5、彩色多普勒超声及三维多普勒超声。通过超声检查可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断要点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周吋常规超声筛查吋应该明确胎盘位置，并ii指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如果孕20周吋发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访，对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增，因此孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。B超能清楚辨认宫颈内UI与胎盘的关系，而对胎盘植入缺少有效方法：B前常用］三

6、维彩色超声，彩超产前诊断胎盘植入的声像图特征主要冇胎盘增厚、面积增人、胎盘内部疏松冋声、可见大小不一的不规则液性暗区、胎盘下肌层局部菲薄或消失、胎盘内血流丰富、膀胱与子宫浆膜交界处血流丰富。Chou等人前期研究显示，彩色多普勒超声成像检查胎盘植入的诊断标准为：彩色多普勒超卢成像检查胎盘植入的诊断标准为：（1）广泛胎盘实质内腔隙血流：彩超图像可见胎盘冋声暗区宽度>lcm,其内含多个小间区（即血池），占据胎盘基板至绒毛板全层;增大帧率示脉冲式/层流式血流，难以清晰划分胎盘与子宫肌层的界线，非胎盘组织内可见带脉冲搏动的扩大血管；（2）可见局部病灶胎盘实质内

7、腔隙血流；（3）膀胱与子宫浆膜可见过多血管；（4）胎盘基底示明显静脉丛；（5）胎盘基底的血流信号消失。虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定的局限性，超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。对位于子宫后壁的前置胎盘伴植入因胎儿及胎盘的阻挡而效果欠清晰。凶险型前置胎盘的磁共振检查近年来国外产科学界尝试运用磁共振成像(MRI)检查来诊断前置胎盘及胎盘植入。目前将MRI用于前置胎盘及胎盘植入的研究较少，多数研究为冋顾性研究，尽管MRI对组织分辨率高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系，但是尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并J1MRI检查费用昂贵

8、基层医院多无此设备，因此其临床应用受到较大限制。当然对于位于子宫后