儿科常见难治性感染的治疗

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1、儿科常见难治性感染的治疗安徽省立儿童医院陈必全一、概述一、概述在临床上会遇到一些感染，用抗菌药、抗微生物难以治疗、控制，达不到预期的疗效。常见原因有：致病原未明确，用药缺乏针对性，或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效。抗感染用药方案不恰当，最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物，选用药物难以达到感染部位；药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当；不恰当的联合用药。患者自身因素，如严重肝、肾功能不全，自身免疫功能缺陷等。总之要从病原↔药物↔患者三个基本环节寻找感染难治的原因二、及时明确病原（一）明确感染性疾病诊断排除非感染的发热

2、性疾病细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外常有以下特点：有相应感染部位的感染表现毒性症状较重的感染，患者往往有乏力、精神萎靡、烦躁甚至谵妄、抽搐等毒性症状；如为严重革兰氏阴性菌感染，受内毒素作用，可有面色苍白、四肢厥冷甚至休克症状。某些致病原产生的外毒素可产生特殊的综合症，如破伤风杆菌产生的外毒素可引起患者抽搐，白喉杆菌外毒素可引起声音嘶哑甚至呼吸困难。常规检查中，大多数病例血常规及白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。病情极为严重，全身毒性症状明显，如大多数革兰阴性杆菌感染，其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降抗菌治疗特别是选

3、用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后，可有一定疗效。若用药方案不当，病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少能够奏效某些非感染性疾病也可有发热症状，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、甲亢等。上述情况有以下特点：1.往往没有明确的感染部位2.毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物退热明显3.血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高4.正规予抗感染治疗无效5.经实验室辅助检查有其他阳性结果临床不能确定感染致病原，又无非感染疾病确切依据

4、时，除了继续寻求致病原外，万不得已可采用抗菌治疗试验，依据革兰氏阴性菌或阳性菌可能性，分别选用经典有效的抗菌方案，用足够效量，至少2-3天，以疗效来推测可能致病原种类。偶尔采用抗厌氧菌、抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化。（二）规范检测致病原1.遇到发热较重感染，应力争在应用抗菌药物之前送检标本，根据需要，可反复留取标本，也可同时采集不同部位的临床标本2.临床医师应争取细菌培养检验部门的帮助，设法提高病原分离的阳性率，如:革兰氏阳性球菌宜选用血平板革兰氏阴性杆菌常选用伊红亚甲蓝（EMB）、麦康凯平板以

5、抑制阳性菌生长嗜血杆菌需添加X因子、V因子，且培养时充二氧化碳耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培养基中需增加4%NaCL革兰氏阴性杆菌选用MTM培养基厌氧菌需作硫乙醇酸钠培养真菌用沙保培养基培养血培养先去血清、留血凝块并加抗菌药抑制剂L型菌需高渗低琼脂含血清的培养基3.有时标本直接涂片染色镜检也是快速有效的检验方法。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可诊断结核感染脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰氏阴性肾性双球菌，即可考虑为脑膜炎球菌感染脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形、有荚膜、双层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎白喉患者咽部假膜涂片

6、可见有异染颗粒的杆菌4.如已开始抗菌治疗，必要时可停用抗菌药1-2天再收集标本5.病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。如果标本来自密闭腔，如从血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，培养阳性结果常可诊断为致病病原菌来自有正常菌群寄殖部位的标本培养阳性，就要辨别正常菌群，还是引起感染的病原菌，有相应临床表现且同一部位的标本反复培养有相同培养结果常示致病菌可能，而反复培养的结果变化不一，则污染可能为多。6.有时患者感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染如厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌、

7、真菌等，或感染的病原菌培养困难，需特殊培养基的可能。7.用药前仔细分析药敏结果如肺炎克雷伯菌对头孢他定和氨曲南均耐药，常提示为超广谱β-内酰胺酶（ESBL-s）菌株，对绝大多数头孢菌株耐药。而葡萄球菌耐苯唑西林属耐甲氧西林菌株（MRS），即耐青霉素、头孢菌素等所有β-内酰胺类三、根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案。如:有的严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，需多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸、消化链球菌与类杆菌产生的杆素酶有助于细菌扩散入血感染部

8、位有气体产生、组织缺血坏死、脓液恶臭，常提示由厌氧菌所致脓液呈带荧光的黄绿色示铜绿假单胞菌感染感染组织坏死、周缘呈黑色，提示为产黑类杆菌感染慢性窦道、脓液似豆渣，常为结核性病变厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气夹膜杆菌所