病例汇报-付文杰

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1、病例汇报郑州市中医院ICU付文杰病史回顾患者魏**，女，67岁，退休工人，入院时间：2013.11.2604:20主诉：阵发性胸闷10年余，加重伴喘促、呼吸困难2小时。现病史10年前无明显诱因出现发作性胸闷，持续约10分钟可自行缓解，伴大汗、心悸、乏力，无咳嗽、泛酸、晕厥，于郑州市第一人民医院诊断为“心房纤颤”，平素坚持服用“倍他乐克、华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯、硝酸异山梨酯”，病情稳定。3年前再次因胸闷、心悸至医学院就医诊断“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全”建议换瓣治疗，患者及家属拒绝。其后继服上药能够维持日常活动，近2年来反复因上症入住我院

2、（具体见原病例），体力呈进行性下降。现病史7个月前查冠脉造影：右冠近中段狭窄70%，左主干斑块，左前降支多发斑块，第一对角支近端狭窄90%，规律服用上药，病情反复多次；2小时前排便后再次出现心胸憋闷、心悸伴大汗、气喘，含速效救心丸后无缓解，为求进一步系统治疗入住我科，发病来食欲食量较差，睡眠差，体重变化不详，大便偏干，小便少。既往史：脑梗塞病史半年余，后遗左侧肢体活动不利；胆囊炎病史2年余；甲亢病史30余年；否认高血压病史；对青霉素过敏；余无特殊。个人史：生于出生地，无外地长期居住史；无特殊生活习惯；无吸烟史；无饮酒嗜好；无工业毒物、粉尘、放射

3、性物质接触史。月经婚育史：143-5/26-2850，中等，无痛经、孕1产1,1子体健，适龄结婚，配偶健康。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传性倾向疾病。中医望、闻、切：望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；望色：面色紫暗，双目无神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质弱；望态：强迫端坐位，姿势欠协调，轮椅推入；声音：语言不清，语声无力，气促，无呃逆、嗳气、哮鸣等异常声音；气味：无特殊气味；舌象：舌质暗红、有瘀斑，苔薄黄；脉象：细数、结代。体格检查T：36.3℃P：95bpmR：28bpmBP：182/110mmHg发育正常，营养中等，

4、急性病容，表情痛苦，强迫端坐位，轮椅推入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤湿冷，弹性减退，球结膜充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，语颤减低，呼吸急促，呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音，HR112bpm，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肝脏肋缘下1cm可触及，双下肢轻度水肿，左侧上肢肌力4-、左侧下肢肌力4+，肌张力减低，右侧肌力、肌张力正常。双侧巴氏征未引出。辅助检查心电图：快速型心房纤颤04：20AM动脉血气分析：碳氧：PH6.94SPO2：98-100P

5、CO2：70mmHgPI:1.5-2.6PO2:72mmHgPVI:38-40HCO3-:15mmol/LSpHb:13.3BE：-18.3mmol/LLac：9.4mmol/LGLU：22.7mmol/LTHbc：14.6g/dlPCT:0.12ng/ml白细胞：12.21↑109/L红细胞：3.991012/L血红蛋白：125g/L红细胞压积：38.6%血小板：173109/L中性细胞比率：76.3%↑淋巴细胞比率：21.9%单核细胞比率：0.8%↓中性细胞数：9.31↑109/LC反应蛋白：5mg/L凝血酶原时间：14s活动度：71.5%

6、INR1.22部分凝血酶原时间：26.7s凝血酶时间：15.9s纤维蛋白原浓度：3.32g/LD-二聚体：0.5mg/L↑NT-BNP:5200pg/ml↑钾：4.2mmol/L钠：143mmol/L氯：106mmol/L钙：2.17mmol/L磷：2.75mmol/L↑尿素：9.1mmol/L↑肌酐：86umol/L尿酸：402umol/L↑总蛋白：69.1g/L白蛋白：39.4g/L总胆红素：9.5umol/L谷丙：134U/L↑谷草：186U/L↑r-谷氨酰转肽酶：67U/L↑乳酸脱氢酶：1100U/L↑CK-同工酶：29U/L↑葡萄糖：

7、15mmol/L↑肌钙蛋白：0.027ng/ml肌红蛋白：52.18ng/ml肌酸激酶：73U/L尿微量白蛋白：20mg/L糖化血红蛋白：5.6%总胆固醇：4.58mmol/L甘油三酯：1.07mmol/L高密度脂蛋白：1.27mmol/L低密度脂蛋白：2.8mmol/L载脂蛋白A1:1.21g/L载脂蛋白B：0.72g/L脂蛋白：198mg/L尿常规-；传染病四项-；肿瘤标记物-；甲状腺功能：FT3：3.51pmol/LFT4：9.63pmol/LTSH：3.1uIU/mlTGAb：119.3IU/ml↑TPOAb：124.82IU/ml↑心

8、脏彩超：EF68%,左心增大；主动脉瓣钙化并关闭不全；二、三尖瓣及肺动脉瓣返流；左室舒张功能减低；心律不齐。甲状腺+胸腹部彩超：双侧甲状腺不均质低回声