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1、机械通气中的气道管理概述机械通气中，人工气道为呼吸机和病人建立了一个极其重要的连接人工气道功能高效、作用强大，但是需要恰当的使用和维护㈠插管法概述㈡常用人工气道㈢基本准备㈣插管操作步骤㈤气道及气管插管的管理㈥拔管㈦气管插管的并发症㈠插管法概述气管内插管法：通过口腔或鼻孔将一个气管插管置放在气管内气管切开插管：通过外科操作在气管上建立的孔道将气管插管插入气管内气管内插管仅需插入插管开放气道，是一项简单方便的操作但是，气管切开的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通气量较小，通气效率更高，更有利于气道分泌物尽管如此，气管内插管仍是建立人
2、工气道时的首选当气管内插管不起作用，或者需要建立长期人工气道时，由外科操作熟练的医生进行气管切开插管实施气管内插管还是气管切开术，另一需考虑的因素是插管持续时间的长短短期的人工气道，如10d甚至更短的时间，行气管内插管患者病情危急且短期无法恢复，如大于21d，则气管切开插管是首选插管时间选择何时插管也是一项困难的临床决策插管延迟可能会导致严重的后果，如：通气不足,低氧血症和缺氧插管的时间基于以下四种适应证：1.解除气道阻塞2.气道保护3.帮助吸痰4.通气支持人工气道适应证适应证举例解除气道阻塞会厌炎颜面部烧伤和烟雾吸入声带水肿
3、气道保护防止误吸吞咽不协调帮助吸痰分泌物过多咳嗽过弱通气支持通气衰竭/呼吸停止胸外伤麻醉后恢复通气过度时降低颅内压㈡常用人工气道气管内插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开插管经口气管插管可选用较粗的气管插管，减小气流阻力，降低气道压力缺点：①不舒适感较强②可能导致恶心呕吐和分泌物增多③烦躁的病患可能将管道咬闭经鼻气管内插管患者较易耐受，口腔条件受限时可使用此法缺点：①插入时困难②使用的导管管径较小③有发生鼻窦炎的可能气管切开插管长期机械通气时使用(大于21d或更久)优点：①绕开了上呼吸道和声门,避免损伤这些区域②降低气流阻力③
4、维护,固定,吸气更容易④气囊适当充气,患者可进行饮食气管切开插管缺点：外科切口处潜在感染和损伤的危险为减少并发症，护理和吸痰过程中,操作必须无菌、规范㈢基本准备必备用具：(1)喉镜柄(2)镜片(3)气管内插管(4)10ml注射器(5)水溶性润滑剂(6)胶带(7)听诊器任选用具：(8)导管内芯(9)局部麻醉剂(10)麦吉尔氏镊子麦吉尔氏镊子:在直视下经鼻插管时,使用的特殊镊子.(1)喉镜柄喉镜柄内含电池,使用时需要插上镜片,并在插管时控制镜片.喉镜柄插上标准镜片后需要握在左手里,这样的设计是为了右手进行插管.(2)镜片规格从0号
5、(新生儿)到4号(成人)3号和4号是分别为体形较小和体形庞大的成年人准备的直镜片(Miller)在插管中用来提起会厌弯镜片(Macintosh)被用来放在界沟,间接地移开会厌.直镜和弯镜的主要区别直镜片将舌和会厌向上提起,暴露声带和其他结构，当其安放合适时,会厌是不可见的.弯镜片尖停在界沟(舌根和会厌之间),只将舌提起，当其使用合理时,可以通过口腔看到会厌.直镜片使用范围需要直镜片移开舌及附属的软组织：①颈部过短②喉部过长③肥胖④由于瘢痕和外伤而使喉部坚硬弯镜片易学易操作,因为可以轻易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,会厌及附属
6、软组织也会向上移动,进而暴露声带(3)气管内插管型号有2到10号大小请参考以毫米(mm)为单位的导管内直径(I.D.),并增加0.5mm增量.为减小气流阻力,应为患者选择适当范围内最粗的导管气管内插管的近端有一个15mm的接头,可以连接各种标准通气环路和气溶胶疗法适配器以毫米(mm)为单位的刻度可以轻易地显示导管的深度Cuff内的气量,由一个大的注射器(10ml或更大)来控制按标准,右手握气管内导管,曲度向前.为有自主呼吸的患者插管时:当其深呼吸时将导管插入(此时声带广泛张开)当呼气时,声带关闭导管可能会弹出气管,进入食道(4
7、)10ml注射器(5)水溶性润滑剂油类润滑剂在气管插管中禁止使用.这些物质一旦进入肺部,会对气道和肺实质造成不良反应(6)胶带(7)听诊器(8)导管内芯(9)局部麻醉剂温和局麻药的使用可以减少支气管痉挛和呕吐的发生(10)麦吉尔氏镊子被用来辅助经鼻气管插管.当气管插管通过鼻腔插入并且在口腔可见时,喉镜片和麦吉尔氏镊子配合使用,在直视下将气管导管插入气管内选择气管内插管患者预估型号新生儿<1000g内径2.5mm新生儿1000-2000g内径3.0mm新生儿2000-3000g内径3.5mm新生儿>3000g内径4.0mm儿童1
8、-2岁内径4.5mm儿童2-12岁内径4.5+(年龄/4)mm平均成年女性内径7.5-8.5mm平均成年男性内径8.0-9.0mm㈣插管操作步骤经口气管插管步骤①安装和测试辅助材料(如,检查光源,气管导管的润滑)②用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff③向患者说明插管过程④预先通气
