术后脑功能障碍1

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1、简阳市人民医院麻醉尚子淇手术后脑功能障碍住院医师读书会3.0表现精神和情感改变意识恢复障碍苏醒延迟神经损害一、精神和情感改变病因手术部位麻醉药物术中知晓体外循环术前精神情感障碍精神创伤应激障碍老年患者其他1、手术部位麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋。2、麻醉药物吸入麻醉药物中乙醚最容易引起谵妄,安氟醚与异氟醚发生率中等。静脉麻醉药物中,氯胺酮所引起的情绪反应最为常见,术前患者焦虑所带来的心理反应

2、在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术后监护病房,可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状。研究表明术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关。3、术中知晓术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,如果患者术前较紧张,又经历术中知晓,术后可出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日。4、体外循环术中空气栓塞体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍。据统计,体外

3、循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高。5、术前合并精神及情感障碍患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力不足等,均可增加术后精神及情感障碍的发生。6、精神创伤应激障碍（PTSD）患者在意识清醒情况下经历了严重创伤后出现一系列精神心理障碍，女性多见。PTSD经历适当的心理治疗可缓解。7、老年患者老年患者在经历较大的手术如全髋置换，心脏，动脉瘤等术后发生率较高，老年男性明显高于老年女性，较多国外文献称这种症状为术后谵妄。美国危重病协会老年患者谵妄发

4、生率调查手术发生率（%）脊柱手术12双膝关节置换41髋关节置换25股骨颈骨折65冠脉搭桥25~35腹主动脉瘤修补30心脏瓣膜手术50~678、其他儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关。此外,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠、低氯血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各种精神和情感反应的发生率。临床表现：1、分裂样行为改变可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后24~48h期间,其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或

5、数周,表现的严重程度可因人而异。，2、麻醉后兴奋常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。3、心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间,症状包括痴呆症、神经官能症(如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状)和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等。通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征(brainsyndrome)。麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的。4、特异性改变PTSD和老年患者谵妄表现很少在24小

6、时内出现，往往经历数日逐渐表现出来。PTSD主要表现在三个方面：反复经历创伤过程，如噩梦内容与创伤有关；反应麻木；维持高度警觉（失眠）。老年患者主要变现为急性认知能力下降、意识障碍、注意力缺失、知觉异常（幻觉），急性发作，变化迅速。预防及处理（一）、重视术前随访通过术前随访,了解患者的心理状态,打消患者对麻醉、手术操作的顾虑,使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍,以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备,对小儿病人术前访问时,需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤。（二）、合理进行术前用药术前

7、给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑,有助于麻醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应避免使用这类药物。（三）、对症处理对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理,加强护理,避免意外伤害。对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药或镇静药物。对术后24h后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时,作好心理护理和治疗。绝大多数病人会随着疾病康复,而恢复到术前精神和心理状态。二、意识恢复障碍（一）、麻醉药物的残余

8、效应1、药物的残余当血内麻醉药浓度较高,病人仍处于较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因。如嗜铬细胞瘤或高血压病人,因大量释放儿茶酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物,而选择加深麻醉控制血压,则常导致术后苏醒延迟。2.中枢神经系统(CNS)敏感性增加全麻