安岳县微型课题申请·评审书(样表)

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1、年度编号安岳县教育科研微型课题申请·评审书课题名称选题分类课题申请人所在单位课题申请人所在单位填表日期安岳县教育科研规划办2012年制—6—申请者的承诺：本人自愿申报安岳县教育科研微型课题。我保证如实填写《安岳县教育科研微型课题申请·评审书》（以下简称《评审书》）各项内容。如果获准立项，我承诺履行《评审书》中的协议，接受各级教育科研部门的管理，遵守《安岳县教育科研微型课题管理办法》和安岳县教育科研规划办的有关规定，在教育教学实践中认真开展研究工作，按期完成研究任务，提交预期的研究成果。安岳县教育科研规划办有权使用本表所有信息。申请者（签章）：年月日填表要求一、打印或钢笔准确如实填写各

2、项内容，书写要清晰、工整。二、本表报送一式3份，其中报送县科研规划办1份，教科室（县直学校）1份，自存1份。三、本表须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可推荐上报。四、请按要求准确、清晰地填写表中各栏内容；若有其他不明问题，请与安岳县教育科研规划办联系。1．课题名称准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标点符号）。2．选题分类按下面的分类填写，限填1项，只写代号。A．中小学德育；B．心理健康教育；C．中小学语文；D．中小学数学；E．中小学外语；F．中小学理化生（科学）；G．中小学政史地；H．中小学音体美；I．综合实践活动；J．评价与考试

3、；K．学校管理；L．中小学信息技术教育；M．教师教育；N．其他。五、本表须经课题所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。六、未尽事宜，请与安岳县教育科研规划办联系，联系电话：24529011—6—一、研究人员基本信息研究者姓名性别出生年月行政职务职称研究专长工作单位邮政编码E-mail联系电话研究者姓名性别出生年月行政职务职称研究专长工作单位邮政编码E-mail联系电话二、课题研究方案1．提出问题（讲述所遇到的教育教学问题情景、事件、困惑，教育教学改革政策、法规的要求，提出需要解决的问题，限1000字内）—6——6—2．研究范围、方法、周期、步骤（限200字

4、内）3．改革措施（准备采用的解决问题的方式、方法、策略等，限600字内）—6—4．预期效果（预期学生、教师、学校的发展和变化情况，限100内字）5．预期成果及形式（限100字内）—6—三、评审意见1．课题申请人所在单位意见（申请书所填写的内容是否属实；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本课题的管理任务和信誉保证。）单位盖章负责人（签字）：年月日2．片区教研机构评审意见单位盖章负责人（签字）：年月日3．安岳县教育科研规划办审批意见单位盖章负责人（签字）：年月日—6—