分散实习申请表

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1、分散实习申请表申请人姓名性别专业班级学号本人电话家庭地址家庭电话实习学校名称实习学校固定电话实习指导教师姓名实习指导教师电话本人申请分散实习的理由申请分散实习的理由如下：时间：年月日家长意见本人作为同学的家长,同意该同学参加分散实习，在分散实习期间（年月日-年月日）该同学如发生事故，本人自愿承担一切责任。家长签字：年月日班主任意见班主任签字：年月日实习学校意见实习学校：（公章）年月日院（系）教育实习领导小组意见二级学院（公章）：年月日注：师范生所需填写部分不能为空；师范生弄虚作假所造成的一切后果均由自己负责，一经

2、发现，教育实习课程成绩即为零分。以下为参考：理由：为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会实践中，逐步完善自我、发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际工作经验，本人特申请分散实习。承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《大连大学物理科学与技术学院毕业实习工作的规定》和实习计划完成实习任务，本人及本人家长承诺本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；

3、实习结束后，按时返校。