学生分散自主实习申请表doc.doc

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1、表1中南大学物理与电子学院学生分散自主实习申请表学生姓名性别年龄专业班级联系方式电话：电子邮箱：家长姓名联系方式家长通讯地址申请自主分散实习理由实习时间20年月日起至20年月日止实习单位全称实习单位通讯地址实习岗位学生诚信承诺本人将按照实习指导书的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习管理条例，遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。学生签字：20年月日学生家长承诺本人已全面了解并接受中南大学物理与电子学院关于学生分散自主实习的有关规定，同意我的孩子进行分散自主实习，负责对其进行有效的监管

2、，并承担其安全等方面的相关责任。家长签字：20年月日实习带队老师意见实习带队老师签字：20年月日系部意见系主任签字：20年月日学院意见学院主管领导签字：（公章）20年月日注：学院留原件，送学生本人、学生家长复印件各一份3表2中南大学物理与电子学院学生校外自主实习单位接收函单位全称通讯地址交通线路实习工作内容安排时间业务岗位应完成的实习内容实习单位主要联络单位负责人姓名联系方式单位人事主管姓名联系方式单位指导老师姓名联系方式实习单位指导老师意见校外指导老师签字：20年月日实习单位负责人意见实习单位负责人签字：20年月日实习单位接受学生实习

3、意见经研究，我们同意接受中南大学物理与电子学院学生（学生姓名）在本单位进行实习，并将按照实习要求负责对学生的各项培训和安排实习内容，使学生的专业知识和专业技能、职业道德、团队合作意识得到提高。其他具体事宜，将与该生另行商定。（单位公章）20年月日注：学院留原件，学生本人、接收单位存复印件各一份33