支气管哮喘的诊断与治疗

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1、支气管哮喘的诊断和治疗陈嘉林北京协和医院病例一：Ｆ　４５岁　经商反复咳嗽，打喷涕１０年，多在有异味或刺激性气体发作，可自行缓解．近２年咳嗽加重，有时伴气短，到户外空气新鲜或离开异味环境３０分钟可缓解．咳嗽、气短加重，伴喘憋３天来诊．可能的诊断？支气管哮喘问诊注意的问题过敏史，环境（工作生活等）周期性反复发作夜间加重季节性和家族史体征和实验室检查双肺哮鸣音特点：呼气期为主的高调音，呼气相延长。实验室检查（目的）血常规胸部X线肺功能几个概念FVC-用力肺活量VC-肺活量FEV1-1秒量第1秒钟用力呼气

2、容积FEV1/FVC：1秒率TLC-肺总量RV残气量哮喘评价-肺功能FEV1/FVC≤70％（正常≥75％）PEFR-晨间和晚间值，日夜间变异率>20%，诊断哮喘的标准峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(1995)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorning

3、PEFtoabronchodilator(bd)诊断哮喘-肺功能直接评价气流受限（发作期）-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性（间期）-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致各种症状GlobalInitiativeforAsthma鉴别诊断慢性支气管炎和肺气肿心源性哮喘肺癌自发性气胸肺间质病高通气综合征哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiati

4、veforAsthma哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级连续有症状频繁<=预计值的60%严重持续体力活动受限变异率>30%三级每日有症状>1次/周>预计值的60%中度持续每日应用b2激动剂<预计值的80%发作时影响活动变异率>30%二级≥1次/周>2次/月>=预计值的80%轻度持续但<1次/日变异率20-30%一级≤1次/周≤2次/月>=预计值的80%间歇发作发作间歇无症状，PEF正常,变异率<20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘-治疗哮喘管理计划-6部分教育

5、评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划四级哮喘治疗原则四级：分级治疗一级:间断发作二级:轻度持续三级:中度持续四级:严重持续初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗GlobalInitiativeforAsthma(1995)哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作FEV1和PEF接近正常或PEF变异率<20%吸入Beta2激动剂用量减至最少，乃

6、至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习所用药物副作用最小，乃至没有GlobalInitiativeforAsthma哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理的阶梯疗法--快速缓解药物四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过3－4次/天二级：轻度持续

7、：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过3－4次/天一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物一级：间歇发作：强调预防：按需给药，短效β2受体激动剂。（运动前、接触过敏原等）哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药

8、物三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂缓释茶碱长效b2激动剂