抗菌药物合理应用的几个问题

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1、抗菌药物合理应用的几个问题抗生素治疗的药理学临床用药的几个问题耐药菌感染的抗菌药物选用抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗内容时间-血浆浓度变化曲线药代学(pharmacokinetics,PK)特点AmsdenGWetal.In:MandellGL,BennettJE,DolinR,eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone;2000:253-261.Reproducedwithpermission.Permissionconveye

2、dthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.药动学：机体对于药物的ADME(absorption吸收,distribution分布,metabolism新陈代谢,excretion排泻)关键：是否达到有效浓度和足够时间——感染部位药效学(Pharmacodynamics,PD)特点药效学：药物对机体的药理作用（疗效/副作用）；关键：是否达到有效杀菌，不产生耐药最低杀菌/抑菌浓度(MIC/MBC)抗生素后效应（PAE）防耐药变异浓度（MPC）PK/PD参数——评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：临床疗效，即临床

3、治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最底抑菌浓度（MIC）和给药方案有关24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpointAntibioticconcentrationMICTimeAreaunderthecurvetoMICratioPeaktoMICratio抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数抗生素的药效学PK/PD原则——

4、时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数抗生素PK/PD关系图PK/PD原则——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比与浓度依赖型

5、药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24/MIC或Cmax/MICPK/PD原则——PK/PD参数的意义抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数β内酰胺类时间依赖型轻度～中度T>MIC克林霉素时间依赖型轻度～中度T>MIC红霉素时间依赖型轻度～中度T>MICTMP-SMZ时间依赖型轻度～中度T>MIC噁唑烷酮类时间依赖型轻度～中度T>MIC氟喹诺酮类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素时间依赖型长效AUC24/MIC链阳性菌素时间依赖型长效A

6、UC24/MIC四环素类时间依赖型长效AUC24/MIC万古霉素时间依赖型长效AUC24/MIC酮内酯类时间依赖型长效AUC24/MICPK/PD原则——一些抗菌药物的药效学特点根据PK/PD原则看舒普深给药方案对于临床常见耐药率较高的革兰阴性杆菌感染——舒普深所含头孢哌酮的PK/PD参数比较T>MIC90(%)不动杆菌属大肠埃希菌铜绿假单胞菌产气肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药

7、大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多临床用药的几个问题临床用药的几个问题——产ESBLs的菌株能否用第三、四代头孢菌素目前多数学者认为产ESBLs革兰阴性杆菌均应视为对第三代或第四代头孢菌素耐