抗菌素引起急性肾损害

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1、抗菌素引起急性肾损害前言随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变。早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段，也是各科医生应当掌握的

2、基本技能机制抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。易感因素高龄肾血流量不足或血流灌注不良者（

3、见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药）既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者伴低钾、低镁血症因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）用药时间过长或剂量过大。分型量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测

4、，虽发病率低但死亡率高长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型分类药物过敏性间质性肾炎（AIN）急性肾小管坏死药物所致急性肾损伤主要包括两类分类药物过敏性间质性肾炎（AIN）：AIN是急性肾功能衰竭的常见病因，更是医源性急性肾衰的主要原因。有过敏体质者发生AIN的几率较高患者可有或无全身过敏表现（如发热、关节痛、药疹、高嗜酸粒细胞血症等），肾脏表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退患者往往有与

5、肾功能减退不平行的低钾血症以及较重的贫血和酸中毒，还可出现糖尿像皮肤过敏一样，除已知对某药过敏或过敏体质，临床、医生难预料AIN，关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这种可能性，即使停药。当与急性肾小管坏死鉴别困难时需肾活检协助诊断。易引起AIN的药物易引起AIN的药物分类急性肾小管坏死：药物引起的急性肾小管坏死一般有明确的危险因素，例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容量不足时，肾脏灌注减少，使用易产生肾毒性的药物时，常会导致急性肾小管坏死，表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退与AIN的区

6、别是贫血较轻、不出现糖尿，必要时作肾活检诊断临床表现最常见的临床表现为急、慢性肾损害伴明显肾小管功能障碍（肾性糖尿、肾小管酸中毒等）其他少见表现包括肉眼血尿、肾病综合征、尿崩症等除肾损害外，患者可同时出现药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应，以及药物性肝损害、血液系统损害等肾外脏器受损表现慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤抗生素相关性肾损害β内酰胺类最常导致肾损害，主要表现为急性间质性肾炎（AIN），常与药物剂量无关甲氧西林、头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎，而半合成青霉素所致AIN

7、的过敏表现不如前者明显。部分患者因用药剂量过大或静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升高，药物可直接以原形随尿排出而损伤尿路黏膜，表现为镜下血尿或肉眼血尿，导致急性肾小管坏死（ATN）喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现，以非少尿型ATN多见，也可表现为AIN，肉眼血尿少见干扰素肾损害多发生于用药后3~4个月，也可发生于8个月至6年，与用药剂量及疗程无明显关系。病理类型多样，以肾小球病变为主抗生素相关性肾损害多种氨基糖苷类药物均有肾毒性，肾毒性强度依次为新霉素＞妥布霉素＞庆大霉素＞卡那霉素＞丁胺

8、卡那霉素＞链霉素，其毒性与药物剂量及疗程呈正比。其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭（ARF）多见，常于用药一周左右发病。病理表现为重度肾小管损伤或ATN，少数患者表现为AIN利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血、血小板减少及少尿型ARF。病理类型以ATN最多见，另有AIN、急进性肾小球肾炎等。近年来，随着结核病发病率及复发率的升高，部分消化系统常用药中添加了含利福平成份的复方制剂，故其药源性肾损害应引起足够重视阿昔