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1、我如何进行肺复张北京协和医院杜斌病例摘要64岁男性SLE发热1年,ANA1:320(+)突发喘憋,呼吸困难气管插管机械通气呼吸机条件呼吸机模式PSV:PS20,PEEP10,FiO21.0氧合SpO294%进行肺复张的原因ARDS诊断明确氧合较差无法预测患者对肺复张的反应早期反应较好肺外源性反应较好反应并非全或无肺复张操作(1)肺复张模式选择:PSV参数设置:开放压50cmH2OPS25,PEEP25持续时间:1min反应氧合:SpO294%100%肺复张操作说明(1)肺复张标准操作镇静和(或)肌松模式PC
2、VPC恒定为15或20cmH2O初始PEEP设定为30cmH2O肺复张操作说明(2)为何未使用PCV部分患者无法耐受高PEEP:呛咳,烦躁开放压为何选择50cmH2O对患者循环系统稳定性的评价PEEP为何设定为25cmH2OTaemaHorus4持续时间为何选择1min对患者循环系统稳定性的评价肺复张操作(2)FiO2SpO21.0100%0.7100%0.596%肺复张操作说明(3)肺复张标准操作FiO2维持1.0判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)PaO2/FiO2>400PaO2/FiO2>300PaO2+
3、PaCO2>400肺复张操作说明(4)为何要降低FiO2?按照标准操作要求,需要频繁检查血气以确定肺开放降低FiO2后,可以通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果可能无法达到肺完全开放的标准肺复张操作(3)开放压PSPEEPSpO250252596%55302597–98%60352599%60cmH2Ox30sec,BP119/80PS20,PEEP16,SpO295%肺复张操作说明(5)PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同初始PEEP为30cmH2O开放压相差15–20cmH2O开放压力有无上限?开放压
4、力>60cmH2O的安全性肺复张操作对循环的影响开放压力越高,持续时间越短肺复张所需的压力正常潮气量通气也能使肺组织复张但是,大部分肺组织可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺单位较高的表面张力间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张健康肺需要多少开放压及时间跨肺压30cmH2O可以使不张的健康肺泡开放GreavesetalJAP1990即往健康的患者接受20min全麻后,需要肺泡峰压40cmH2O持续7–15sec使肺泡开放byRoth
5、enetalBrJAnaesth1993,1998肺复张开放压力为40cmH2O时,消除肺不张需要的时间常数为2.6secRothenetalBrJAnaesth1999健康肺需要多少开放压及时间因此,对于既往健康的患者大多数肺不张可以在7–8sec内复张动物肺需要多少开放压及时间猪的ARDS模型中,气道峰压55cmH2O持续5–10min,可使塌陷的肺泡开放SjosrandetalICM1995盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中,为最大限度地使肺泡复张PEEP40cmH2O,PC20cmH2O,Ppeak60cmH
6、2O,I:E1:1,RR10bpmx2minutesFujinoetalAJRCCM1999动物肺需要多少开放压及时间采用CPAP40cmH2O持续40sec仍无法完全复张为使肺泡完全复张需要多次(2–5)肺复张操作甚至需要峰压60cmH2O患者肺需要多少开放压及时间ARDS患者需要气道峰压46cmH2O以使塌陷的肺泡复张GattinonietalAJRCCM1986CPAP35–40cmH2O持续30–40sec在开始肺保护性通气策略之前脱离呼吸机时AmatoetalNEJM1998患者肺需要多少开放压及时
7、间一名感染性ARDS患者最初CPAP40cmH2O持续40sec未能成功PEEP40cmH2O,PCV20cmH2O,I:E1:1,RR10bpm持续2min得以使肺泡完全复张MedoffetalCCM2000患者肺需要多少开放压及时间上述病例中CPAP失败,而PCV获得成功的事实说明了肺复张操作时压力和时间的关系FujinoetalAJRCCM1999MedoffetalCCM2000压力和时间两个参数间的关系尚待阐明获得最佳效果确保安全性肺复张操作(4)PS35,PEEP25x90sec,SpO299%D
8、ecrementalPEEPPSPEEPSpO2182098%181897–96%181695–94%肺复张操作说明(6)等待多长时间才能降低PEEP?改变PEEP后氧合稳定需要20–30min增加PEEP而非降低PEEP在降低PEEP时通常等待时间较短3–5min?肺复张操作(5)肺复张PS35,PEEP25x2min肺复张后呼吸机设置PS18,PEEP20生命体征HR104bpmBP108/74
