慢性肾功能不全的机制、表现和治疗

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1、ChronicRenalFailure慢性肾衰基本概念各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态表现：GFR下降相关表现原因：有多种多样过程：为基本不可逆性的进展肾功能不全早期：SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/m肾功能不全中期:SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/m肾功能不全晚期:SCR>8.0mg/LGFR<15ml/m机制：CRF进展机制基本相同结局：ESRD，需要进行替代治疗CRF------分期与临床表现CRF早期(SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/min)原发病肾脏及其肾外

2、表现B超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/min)轻度酸中毒、高钾血症、重度高血压贫血、轻度GI症状或LVHCRF晚期：(SCR>8.0mg/LGFR<15ml/min)水钠潴留、恶心、呕吐、记忆判断力下降等尿毒症表现，重度贫血及酸中毒，B超：获得性肾囊肿。ESRD:(SCR>16,GFR<5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗CRF------临床表现水、电解质及酸碱平衡失调钠水潴留高钾血症酸中毒钙

3、磷平衡失调心血管高血压心衰心包炎动脉粥样硬化肺水肿GI症状血液系贫血出血钙磷平衡失调神经系皮肤骨骼内分泌营养免疫肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病小管间质病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变血管性疾病高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎其它继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变)CRF的原发病------类别原发性肾小球疾病部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎局灶性节段性肾小球疾病膜增殖性肾炎抗GBM疾病少部分膜性肾病继发性肾小球疾病SLE,RA糖尿病肾病CRF原发病----肾小球疾病III期高血压病肾动脉粥样硬化

4、及肾血管栓塞、纤维化系统性或局限于肾脏的血管炎后期CRF原发病----血管病变CRF原发病----小管间质病原发性慢性间质肾炎返流性肾病及梗阻性肾病药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎NSAID氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性中药成分：马兜呤酸肾毒性ADPKD确定CRF的原发病意义必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害减轻病人及家属压力有利于遗传咨询预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后CRF确诊的基本方法肾脏疾病等原发病的病史、

5、体检尿常规检查、24h-尿蛋白及CR测定血常规检查(Hb,HCT，pt,ct)血生化检查SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIB双肾B超：肾体积、皮质厚度测定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)]*(1/1440)小管间质病与小球病的鉴别GlomerularDis.TINDis－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－浮肿　　　　++/-　　　　　-/+蛋白尿　　　非选择性大量（＞1.0/d)小分子蛋白尿(<1.0/d)多形性血尿+/--高血压++-/低血压严重贫血＋＋＋＋低渗尿尿NA

6、G、RPB升高+/-+++/-重度高尿酸血症+/－＋＋/低尿酸血症－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷CRF------病理生理慢性肾衰进展肾小球硬化的机理小管间质纤维化的机理尿毒症毒素合并症的发生机理CRF与肾性贫血CRF与肾性骨病CRF与内分泌变化CRF与心血管并发症CRF与营养不良肾小球硬化的假说矫枉过正学说—抛弃的学说三高学说肾小球的高滤过与高血流量肾小球高压力脂质肾损伤学说肾小球肥大学说蛋白尿损伤学说生长因子的作用PDGFTGF-ß系膜细胞/纤维母细胞分化学说上

7、皮细胞损伤学说肾小球硬化的机理炎症反应阶段内皮细胞损伤炎症因子及细胞因子释放细胞粘附因子表达血小板聚集与收缩单核细胞浸润----泡沫细胞形成增殖反应阶段牵垃张力对内皮细胞的作用系膜细胞的增殖纤维化阶段纤维细胞与纤维母细胞ECM合成增多与沉积StageofglomerulosclerosisEndothelialcellinjuryHemodynamicImmunemetabolicChemokineandcytokinerelaseCelladhesionmoleculeexpressionPlateletattractoryaggressionM

8、onocyteinfluxChemokineandcytokinereleaseInflammationFoamcelli