慢性乙肝治疗中的问题和展望

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1、慢性病毒性肝炎治疗——现状与展望乙型肝炎研究的大事记1965Blumberg等发现“澳大利亚”抗原1970Dane等发现HBV的病毒颗粒1973Kaplan发现HBV病毒颗粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性内切酶技术阐明分子结构1975制备血源性乙肝疫苗、HBIG1976干扰素用于治疗慢性乙型肝炎1977Rizzetto小组肝细胞核内发现抗原1978发展了嗜肝病毒科1982Summers阐明了HBV的复制过程1986重组乙肝疫苗问世1993开始拉米夫定临床试验1999拉米夫定上市2002PEG-干扰素用于慢性乙肝的治疗HBV分子病毒学嗜肝DNA病毒科，基因长3.2kb4个

2、开放读码框架：Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、XCorepromoter和Precore区变异X蛋白与肝癌的发生有关cccDNA是HBV复制的模板大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用病毒清除与血清转换慢性HBV感染可以分为三个连续性的阶段(I)免疫耐受期；(ii)免疫清除期；(iii)后期在免疫清除期，可能最终出现乙肝病毒e抗原（HBeAg）血清转换血清转换一般伴有临床缓解病毒的清除是减轻或阻止肝损和疾病进展的关键因素。HBVandHCVCharacteristicsHBVDoublestrandedDNAvirusHepadnaviridase4op

3、enreadingframesHighviremiaHighinfectivityIntegratesintohostgenomeNocytotoxicityHCVSinglestrandedRNAvirusFlavivirus1openreadingframeLowviremiaLowinfectivityNointegrationintohostgenomeCytotoxicity(?)乙型肝炎的流行病学现状在亚洲、非洲、中东和太平洋岛屿，HBV的慢性携带率可达10%~20%，HBV感染大多数在婴、幼儿期获得在欧洲HBV的慢性携带率为2%~5%，围生期获得的HBV仅占1/5全球约有3

4、亿以上HBV慢性携带者,其中,中国约有1.2亿慢性HBV携带者不同人群HBV血清标志物的流行率（％）人群HBsAg所有标志物出生于流行区者1370～85男性同性恋（MSM）635～85注射毒品（IDU）760～80透析病人3～1020～80HIV感染者8～1189～90孕妇0.4～1.5家庭内/性接触3~630~60HBV感染的途径与血清学类型1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者属此类型－免疫耐受期长，血清转换晚2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区－HBeAg血清转换发生于青春期前后3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家W

5、orldprevalenceofHBVcarriersHBsAgcarriersprevalence<1%1-10%>10%poorlydocumentedAnnualincidenceofprimaryHCCCases/100,000population1-33-1010-150poorlydocumentedGeographicDistributionofHBVCarriersandIncidenceofHepatocellularCarcinoma(HCC)HBV感染的自然史－血清学变化在亚洲和大洋洲，HBeAg的清除率为每年8%~12%亚洲儿童HBeAg的清除率较低（AL

6、T多正常）在Alaska，HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80%在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50％，5年为70%HBsAg的清除率为每年0.5%HBV感染的自然史－临床转归就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%～3%发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄,ALT肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为68%代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%自发的或治疗后HBe

7、Ag转阴者均失代偿,存活率慢性乙型肝炎治疗的目的改善长期临床预后阻止肝脏损害的进展发展到肝硬化预防乙型肝炎病毒(HBV)相关的肝细胞癌发生延长生存期减轻肝脏炎症坏死病变阻止病毒复制认识误区●见“阳”色变，转“阴”欲望强●只求降酶●滥用药●“慢乙肝无特效药”●只治疗、不复查、不随访●跟着“广告”走抗病毒治疗的疗效评估标准生化学应答(BR):ALT降至正常范围病毒学应答(VR):HBV-DNA下降到非扩增法无