急腹症的鉴别诊断与处理修改zh

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1、1北京协和医院急诊科huadongzhu@hotmail.com朱华栋急腹症的鉴别诊断与处理2她真生病了吗？3为什么装病多选择肚子疼“腹痛隔肚皮、难解其中迷”腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战；腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异；腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化；看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳；4主要内容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急诊处置原则5急诊腹痛的流行病学特点腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验

2、室检查后仍诊断困难；老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕；老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等；免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查缺乏特异性、需要考虑的病原更多等；育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。67腹痛是最常见的主诉之一50岁以上患者的常见诊断：胆囊炎(21%)非特异性腹痛(16%)阑尾炎(15%)肠梗阻(12%)其他(憩室炎,疝,肿瘤,血管)50岁以下患者的常见诊断:非特异性腹痛(40%)阑尾炎(32%)胆囊炎(6%)肠梗阻和胰腺炎(各占2%)主要内

3、容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急诊处置原则8腹痛病理生理学机制传导神经纤维神经末梢分布传导速度对刺激反应疼痛性质定位性识别能力躯体痛躯体感觉神经纤维致密快敏感剧痛准确内脏痛内脏神经纤维稀疏零散慢不敏感钝痛定位模糊，范围较弥散牵涉痛与病变器官为同一脊髓节段的神经纤维过敏性疼痛固定在特定区域9内脏痛（机械刺激和化学刺激）10牵涉痛11主要内容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急诊处置原则12急性腹痛患者的诊断思路定位—

4、—根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器；定性——根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型；定因——在定位和定性的基础上结合实验室检查确定腹痛的病因1314腹部分区（九分法）151617腹痛部位所对应的疾病腹痛部位腹　内病　变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞

5、痛脐　周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石18急性腹痛的诊断——定性炎性性腹痛穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛损伤性腹痛缺血性腹痛全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛病变性质分类腹痛+腹膜刺激征+发热腹穿可抽

6、出炎性渗出物。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。炎症性急性腹痛19突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹或板状腹空腔脏器穿孔可见膈下游离气体，腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁。穿孔性急性腹痛20阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄功能障碍梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀和（或）相应器官胀大明显。胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，闭梗阻性急性腹痛21出血性急性腹痛22腹痛+休克+内（或外）出血有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史。急性失血表现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速，血压下降，休克。可见外出血（呕血、便），内出血（腹穿抽出不凝血或胃管内有血液

7、）外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。损伤性急性腹痛23缺血性急性腹痛各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。症状和体征不相符出现体征时往往合并肠坏死腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则；症状可轻，可重，体征轻无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛。全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛25腹痛的定因诊断常见引起腹痛的疾病特点总结病因与胃酸相关，烧灼痛、反

8、酸、嗳气等症状；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并发症；胃镜帮助大。转移性右下腹