急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则

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1、1急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则宁陕县医院陈玖浩2提要急腹症的诊断急腹症定义急腹症的病史采集及相关检查急腹症的诊断思维常见急腹症的诊断要点急腹症的鉴别诊断急腹症与内科腹痛的鉴别外科与妇科急腹症鉴别诊断急腹症的院外处理原则初期处置及时检查及治疗，严密观察恢复期处理3急腹症的诊断急腹症的定义急腹症的临床诊断思维方式急腹症的病史采集及相关检查常见外科急腹症的诊断要点4急腹症的定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）其

2、特点是：发病急、进展快、变化多、病情重凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧急处理的腹部病症。”——《外科学》第8版“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编5外科性腹痛妇科性腹痛内科性腹痛急腹症急性腹痛（广义急腹症）6急腹症的临床诊断思维方式培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：急腹症与内科急性腹痛的判断“一元化”解释所出现的症侯群定性、定位、定因诊断所有诊断、

3、鉴别诊断均建立以下基础上：详细询问病史全面体格检查合理的实验室及影像学检查选择综合分析判断7急腹症的病史采集及相关检查病史现病史既往史月经史体格检查全身情况腹部检查视、触、叩、听直肠指诊诊断性腹腔穿刺实验室检查血尿便常规生化检查腹腔穿刺液检查影像学检查超声X-rayCT-平扫、增强、三维重建DSAERCP腹腔镜8重点关注既往史及月经史黄疸溃疡手术发病与月经周期关系腹痛诱因部位性质发作情况及变化情况有无放射痛、牵涉痛有无腹膜炎体征伴随症状体征恶心呕吐腹胀腹部肿块排尿情况排便情况发热黄疸贫血9特别提示压痛多

4、以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处肌紧张是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面感直肠指诊应被重视：肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹各有其意义应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？10重视急腹症的影像学证据腹部CT平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道）超声彩色超声、超声造影、彩色多普勒消化道造影气钡双重造影、液体造影剂造影内镜超声内镜、内镜治疗磁共振MRI、MRCP血管造影（DSA）11常见的外科急腹症急腹症的分类体系近年来急腹症病谱变化特点

5、病变部位与疼痛的体表投影常见的外科急腹症常见急腹症的诊断要点12外科急腹症的分类体系（复杂、多样、很难全面涵盖）按范围局限性急性阑尾炎急性胆囊炎急性憩室炎弥漫性胃十二指肠溃疡穿孔外伤性胃肠道或胆道破裂脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔急性胰腺炎按是否有破裂出血肝破裂脾破裂肠系膜血管破裂宫外孕破裂卵巢黄体破裂按有否有血运障碍单纯梗阻性胆道结石泌尿系结石胆道蛔虫病单纯性肠梗阻血运障碍性肠套叠肠扭转闭襻性肠梗阻绞窄性疝（嵌顿疝）肠系膜血管栓塞或血栓形成13近年来急腹症病谱变化的特点溃疡病穿孔减少—PPI的

6、广泛应用蛔虫病明显减少——饮水和环境卫生改善胆道疾病增多饮食结构变化，胰腺疾病增多胆石病、饮酒、高脂血症肿瘤病人增多环境污染、免疫缺陷血管性疾病增多动脉粥样硬化（急性心梗）14病变部位及疼痛的体表投影15常见的外科5大急腹症胃十二指肠穿孔溃疡病穿孔胃癌穿孔急性阑尾炎胆系疾病胆囊炎，胆囊结石胆管炎，胆总管结石肠梗阻粘连性梗阻肿瘤性梗阻胰腺炎胆源性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血症胰腺炎16其他外科相关急腹症肠系膜血管病肠系膜动脉血管栓塞肠系膜静脉血栓形成肠系膜上动脉压迫综合症腹主动脉肌层动脉瘤疝——难复性疝、嵌顿

7、疝腹外疝腹内疝（闭孔疝）空腔脏器扭转胃扭转小肠扭转结肠扭转——乙状结肠、横结肠肠粘连手术后粘连结核性肠粘连肠道憩室炎十二指肠憩室小肠结肠腹腔感染原发性腹膜炎继发性腹膜炎、腹腔脓肿寄生虫性疾病蛔虫性肠梗阻胆道蛔虫泌尿系结石——结石嵌顿肾盂结石输尿管结石膀胱结石17常见急腹症的诊断要点胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失X线检查膈下有游离气体超声、CT动态观察：高水平超声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况

8、18消化道穿孔CT所示膈下气体及积液19消化道穿孔超声所见腹腔游离气及肝下积液20急性胆囊炎油腻饮食史右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影某些结石在CT检查上不能显影21急性胆管炎剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性B超胆管扩张，可见结石影MRCP/