急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题

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1、急性胰腺炎继发胰腺感染及抗生素应用四川大学华西医院中西医结合科夏庆一、背景早期诊断、及时救治继发胰腺感染胰腺坏死程度SAP预后因素年月AP（例）例/年SAP（例）例/年SAP死亡(例)SAP病死率(%)1980-19901991-19931994-19971998-2002.10705416880221764.1138.7220.0458.61169922052910.633.055.0132.34717257340.517.111.413.8我院1980年至2002.10收治急性胰腺炎及死亡情况统计二、胰腺感染危险因素

2、1、胰周液体积聚范围●范围越宽，感染机率越大●胰周+腹腔积液>胰周多发积液>胰周单发积液2、病情轻重●病情越重，感染机率越大●APACHEⅡRANSONCRPBALTHAZAR等●预警线：APACHEⅡ≥11分3、胰腺坏死程度●坏死程度越重，感染机率越大胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=114)坏死范围感染率<30%>30%27%60%胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=226)坏死范围无菌性坏死（n=155)感染性坏死（n=71)病例%病例%<30%30%～50%>50%883433786852251630223248U

3、hl:DigSurg1995三、感染时期●Beger：45例ANP前三个星期感染发生逐步递增●Gerzof：前二个星期55%总感染率60%●感染时期:2周-2月内高峰期:2-3周四、诊断问题1、病源学诊断①手段：CT引导下细针穿刺抽吸术(FNA)★3-4天一次，安全、可靠★难点：结肠污染★解决方法：口服造影剂★有经验可在超声引导下作FNA操作步骤1、CT常规上腹部扫描。了解胰腺及胰周病变以及比邻结构解剖关系等情况。确定进针点，确保穿刺通道避开胃肠道，并在皮肤上作金属标记，测量进针深度。2、常规消毒皮肤，对腹壁进针点用利多

4、卡因浸润性麻醉。3、用22G抽吸活检针刺入病灶。4、再次CT扫描确认针尖位于靶部位后用30ml注射器负压抽吸渗液组织2-3ml。5、在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检。②常见病原菌▲类似肠道正常菌群▲G-多于G+，且前者病死率>后者▲单一致病菌较混合致病菌多见▲混合致病菌多见于胰腺脓肿▲真菌感染有逐步增加趋势作者诊断单一菌混合菌G-菌G+菌厌氧菌真菌大肠杆菌%假单胞%其它肠杆菌%链球菌%肠球菌%%%Beger感染性坏死——5311561113117Gerzof胰腺感染——2454512247—Fedorak感染性坏死43

5、572414345733919胰腺脓肿40603020603040155感染性假性囊肿782235026171349Bradly感染性坏死534747101423—6Banks胰腺感染861421435221444胰腺炎继发胰腺感染常见菌株继发真菌感染▲Hoerauf1998：发生率35.1%(13/37)病死率53.8%(7/13)▲Beger2002：发生率23.8%(22/92)病死率64%(14/22)非真菌感染组病死率19%(13/70)▲杨春明2002：发生率15.2%(14/92)病死率28.9%(4/14

6、)▲病源菌：念珠菌▲危险因素：长疗程广谱抗生素、介入因素、SAPⅡ、糖尿病、肠和或胆瘘▲处理：预防性抗真菌治疗2、临床诊断◆缺乏统一诊断标准◆警惕：发热等中毒症状腹膜炎症状体征加重难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭血象和CRP再度升度◆CT价值：敏感性、特异性均较差五、感染来源与途径—肠道细菌移位◆从十二指肠通过乳头与主胰管的上行感染途径◆血行播散途径◆门静脉与胆管系统◆透结肠经淋巴途径肠道细菌移位途径六、预防性使用抗生素价值1、动物实验证据降低动物胰腺感染发生和死亡率作者动物分组给药观察时点结果时间胰腺感染死亡率其它Fo

7、itziku大鼠对照组头孢噻肟伊米配能口服抗生素头孢噻肟+口服抗生素6h96h（→E.coli↓，肠球菌↑↓→↓→→→→////Widdison猫对照组头孢噻肟12h1周无死亡/Mithofer大鼠对照组伊米配能环丙沙星12第7天、第21天75%、75%↓、35%↓、35%→、↓↓、↓脓肿形成↓脓肿形成↓Araida大鼠对照组哌拉西林/24h↓↓/预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响2、临床研究◆早期研究结果：无效◆目前研究结果：减少感染及相关并发症，对病死率影响需要大规模临床研究作者样本含量纳入标准病情程度分组剂量疗程结果

8、胰腺感染%胰外感染%病死率perderzoli41胰腺坏死Ranson3.7、39例坏死伊米配能1.5×2W12.2△14.6△无差异33发病72h内>30%对照组无30.348.5Sainio30酒精性SAPRanson5.548例坏死头孢呋辛4.5g/日无差异1.0（每例均数）1/30△30>30%对照组无1.8