急性期治疗和早期二级预防-韩翔

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1、急性期脑卒中规范化治疗方案---急性期治疗和早期二级预防复旦大学附属华山医院韩翔急性期脑卒中的规范化治疗技术方案脑卒中院前急救的评估与处理急诊评估与诊断脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中单元或中心的建立急性期的特殊治疗急性期并发症的处理与支持脑卒中的一般治疗措施脑卒中早期二级预防的启动早期神经康复措施建议急性卒中的评估与一般处理原则探讨国内较高级别的临床研究的规范激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估神经保护治疗的进展与必存的临床应用急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的并发症治疗与预后急性期的特殊治疗急性

2、脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括血管再通、重建循环神经保护性干预各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗扩容和扩张血管治疗外科和血管内介入治疗rtPA溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐！发病3小时内，rtPA0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60minsrtPA溶栓治疗卒中的

3、延长治疗时间的证据STROKE2009;402009年rt-PA的AHA指南延长静脉溶栓的时间窗rt-PA可用于卒中后3-4.5小时符合适应症的患者（I类建议B级）治疗适应症与2007年指南类似，但需排除年龄>80岁口服抗凝药，INR>或＝1.7基线NIHSS评分>25分或同时具有糖尿病及既往卒中rt-PA时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且3-4.5h静脉rtPA的确切除外标准尚未建立。（IIb类建议C级）中国2010年新指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者

4、，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。动脉溶栓的推荐建议血管内治疗的临床指南Circulation.2009;119:2235-2249各种干预方案时机的循证依据急性期缺血性脑血管病血管内治疗临床途径（推荐）摘自UCSF的临床路径溶栓治疗的临床证据-缺血半影区：PWI/DWI血管再通与良好临床预后：Meta-Analysis不同干预方式的再通率自发再通24.1%静脉溶栓再通46.2%动脉溶栓再通63.2%动静脉联合溶栓6

5、7.5%机械取栓再通83.6%3m良好预后，OR4.43（95%CI，3.32-5.91）3m病死率，OR0.24（95%CI，0.16-0.35）症状性出血，OR1.11（95%CI，0.71-1.74）急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗减少死亡和依赖（NNT70）减少卒中的复发（NNT140）ISTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1569–81CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9抗血小板治疗对血管终点事件减少%Odds减少（SE）25（4）30（4）1

6、1（3）26（3）25（2）22（4）22（2）No（%）ofvascularevents对照组治疗组试验数既往心梗121345/99841708/10022急性心梗151007/96581370/9644既往脑梗/TIA急性卒中其它高危2171402045/114932464/115271670/204181858/204031638/203592102/20543除急性卒中1886035/514947644/517367705/719129502/72139所有试验1955个试验观察指标，X2=21.4，P＝0.0003急性卒中/其它

7、，X2=18.0，P＝0.0000213.517.010.414.217.821.48.29.18.010.211.714.810.713.2AntithromboticTrialists'Collaboration:BMJ(2002)324:71-86抗血小板治疗的基石：阿司匹林减少卒中RRR13%有效剂量范围：50–150mg阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖低剂量：<160mg中剂量：160-325mg高剂量：500-1500mg临床获益无差异急性卒中抗血小板治疗二级预防-抗血小板治疗急性脑卒中?ABCD2+MRI预测TIA后卒中复发

8、风险分值ABCD2ABCD2+MRI1年龄≥60岁年龄≥60岁1血压>140/90mmHg血压>140/90mmHg21临床症状偏瘫单纯构音障碍临床症状偏瘫单纯构音障碍12症状持续时间10-5