急性心功能衰竭及其治疗

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1、急性心功能衰竭及其治疗北京安贞医院心脏外科白涛心功能衰竭的概念定义心功能异常造成心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或只在通过升高充盈压才能泵出足够的血液时心力衰竭发生。需要区分的概念心肌衰竭：指心肌收缩力和舒张功能下降。心力衰竭：心脏不能或仅在提高充盈压后才能泵出组织代谢需要的血量。循环衰竭：某些循环成分——心脏，血容量，周围血管床异常，动脉血氧合血红蛋白浓度等异常导致心排出血量不相适应的异常情况。心力衰竭的类型右心衰竭与左心衰竭急性心力衰竭与慢性心力衰竭低排血量型与高排血量型心力衰竭收缩功能不全性与舒张功能不全性心力衰竭循环生理心脏生理心动周期心脏收缩和舒张的机制

2、心脏的受体和信号系统Frank-Starling定律心率和收缩力的关系血管生理血管功能外周血管阻力静脉血管的容量储备心动周期心动周期是指心脏收缩舒张一次所需的时间。包括舒张期与收缩期。心率=1/心动周期，心率增快，心动周期缩短；心率减慢，心动周期延长。心率的变化主要引起心动周期中的舒张期的变化。心脏收缩和舒张的机制心脏的大部分是由具有收缩性的心肌细胞组成的。一个心肌纤维是由一组心肌细胞组成，每一个心肌细胞内充满了肌原纤维，肌原纤维是由具有收缩性的蛋白质组成。在Ca离子的作用下，引起肌原纤维的收缩与舒张，从而引起心肌的收缩与舒张，最终导致心脏的收缩与舒张。心脏的受体和信号系统

3、β肾上腺素能受体β1受体主要分布在心脏。受到刺激，导致心肌收缩力增强，心率加快。β2受体主要分布在血管和支气管平滑肌。β2受体引起外周血管和支气管扩张。α肾上腺素能受体α受体分布在心肌和血管平滑肌中。α受体受到刺激时引起心肌收缩力增强，但是对于正常心肌并不重要。更重要的作用是引起外周血管收缩。胆碱能受体主要是M2受体。胆碱能受体受到刺激时引起心肌收缩力下降，心率减慢。Frank-Starling定律前负荷后负荷在一定范围内，前负荷增加，心排出量增加。后负荷增加，心排出量下降。心率和收缩力的关系增快心率能逐渐增加心室收缩力。心率过快时，由于心室充盈时间缩短，前负荷降低，对心肌

4、收缩力的负性影响拮抗了阶梯现象。血管功能管道功能调解动脉张力和周围血管阻力调节组织灌注对创伤损害做出反应外周血管阻力小动脉受到α1和β2的双重控制，它产生外周阻力，这对心脏做功和调定血压有重要作用。静脉血管的容量储备小结——决定心功能的因素前负荷（回心血量）心肌收缩力后负荷（外周血管阻力）心排量心率、心律临床上心功能的评定指标心功能的不同水平的评价心肌功能心室泵功能综合性泵功能左心室心肌功能测定前负荷——心室舒张末容积（回心血量）肺毛细血管楔压6~12mmHg后负荷——最主要的决定因素是外周血管阻力动脉血压可以部分地反映后负荷的大小外周血管阻力900~1500dyn·s·c

5、m-5心肌收缩力左心室每搏功指数45~60g·m/m2左心室泵功能测定收缩功能舒张功能收缩功能心肌收缩力是左心室收缩功能的重要决定因素，但是二者并不完全一样。左室收缩功能可以用射血分数来表示。收缩功能不全可以定义为有效射血分数低于<50%。左室收缩功能减低可以由心肌功能受损、左心室后负荷增加、和/或左室结构异常造成。舒张功能等容舒张指标：等容舒张时间左室舒张期充盈指标：E/A舒张早期血流减速时间舒张早期血流减速速率右心室功能测定前负荷中心静脉压6~10cmH2O后负荷肺动脉收缩血压可以部分地反映左心室后负荷。肺循环阻力（指数）也可以反映左心室后负荷。肺循环阻力50~150d

6、yn·s·cm-5心肌收缩力右心室每搏功指数5~10g·m/m2完整的心血管功能心排量心血管系统完整的泵功能最终归于心排量。临床上用心排量指数作为指标。心排指数2.5~4.0L/min/m2动静脉氧分压差心血管系统最关键的功能是为组织供养。肌体对氧的摄取量等于心排量乘以动静脉氧分压差。当心排量不足时，组织会从血液中摄取更多的氧，致使动静脉氧分压差加大。心肺运动试验心功能衰竭的体液变化心力衰竭的临床评估病史基础病因心力衰竭是所有不同种类心脏病的主要并发症基本病因导致血液动力学负荷增加，或心肌供氧减少的生化和生理机制。诱发因素全身感染，肺栓塞，体力活动和情绪激动，心脏感染，没有

7、坚持治疗，抑制心脏的药物。主要症状呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难体力下降其他症状乏力和虚弱泌尿系统症状：心力衰竭早期出现夜尿症，晚期出现尿少右心衰竭为主的症状：肝大，腹胀，厌食等。体征一般情况，末梢冷肺部啰音体静脉压升高肝颈返流征淤血性肝肿大浮肿胸水腹水心源性恶液质体征心脏体征：心脏扩大：非特异性体征，多见于慢性心力衰竭的病人奔马律交替脉P2亢进，或收缩期杂音辅助检查X线检查超声心动图中心静脉Swan-Ganz导管充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院诊断标准主要条件肺部啰音胸部X线有心衰证据肺