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时间:2018-09-11
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1、急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收缩力明显减低或者心室负荷加重,导致心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿。国外很少有“急性左心功能衰竭”的提法,通常是用“急性心力衰竭(AHF)”。2急性心力衰竭2005年欧洲心脏病协会对AHF的定义为:心功能不全的症状和体征急性发作。以往有无基础心脏病均可出现AHF心功能不全的原因包括:收缩功能不全、舒张功能不全、心脏节律异常、心脏前负荷或后负荷过重AHF通常危及生命,需紧急处理3AHF的病因和诱因冠心病占AHF病因60%~70%,特别是老年人。年轻患者中,A
2、HF常见病因为扩张型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病和心肌炎4AHF病因AHF的病因和诱因慢性心衰失代偿急性冠脉综合征:心肌梗死、不稳定心绞痛、AMI机械性并发症、右室梗死高血压危象急性心律失常心瓣膜返流/心内膜炎/腱索断裂急性重症心肌炎心脏压塞主动脉夹层产后心肌病非心血管因素:容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退高心输出量综合征:败血症、贫血、甲亢、分流综合征5伴随疾病欧洲HF调查对住院患者进行研究:AMI患者心功能不全的发病率高达30%~35%,不稳定心绞痛患者发病率为9%超声心动图亚组显示:二尖瓣返流占29%,主动脉瓣返流占7%,主动脉
3、瓣狭窄占7%,二尖瓣狭窄占3%,而且44%患者有阵发性房性心律失常病史6AHF分类急性失代偿性HF:包括新发AHF和CHF失代偿高血压性AHF肺水肿心源性休克高输出量性HF右心HF7急性失代偿性HFAHF症状汉和体征轻微,达不到心源性休克、肺水肿、高血压危象的诊断标准。8高血压性AHF具有AHF的症状和体征,同时伴有高血压,左室功能想对正常,胸部X线符合急性肺水肿表现9肺水肿胸部X线证实肺水肿,伴严重呼吸困难、肺部啰音和端坐呼吸,治疗前在室内吸空气情况下氧饱和度﹤90%10心源性休克心源性休克指纠正前负荷和依然存在HF所致的组织低灌注表现通常具有一
4、下特征:血压下降(收缩压﹤90mmHg或平均动脉压下降﹥30mmHg)和/或尿量减少(﹤0.5ml/kg·h),脉率﹥60bpm伴或不伴器官淤血表现。从低心输出量综合征到心源性休克是一个连续的过程11高输出量性HF其特点是:心输出量增加常伴心率加快,(原因包括心律失常、甲状腺毒症、贫血、Paget病、医源性及其它),外周温暖,肺淤血,有时会出现低血压(如感染性休克)12右心HF特点是低心输出量综合征,颈静脉压升高、肝大和低血压13AHF的临床和血流动力学特点临床分型心率SBPCIPCWPKillip/Forrester分级利尿后尿量低灌注终末器官低
5、灌注急性失代偿性心衰+/-偏低/高偏低/高稍高KⅡ/FⅡ++/--AHF伴高血压通常增快高+/-﹥18KⅡ-Ⅳ/FⅡ-Ⅲ+/-+/-+,伴CNS症状AHF伴肺水肿+偏低低升高KⅢ/FⅡ++/--低心输出量综合征+偏低﹤2.2﹥16KⅢ-Ⅳ/FⅠ-Ⅲ低++严重心源性休克﹥90﹤90﹤1.8﹥18KⅣ/FⅣ很低+++高心输出量心衰++/-++/-KⅡ/FⅠ-Ⅱ+--14分级临床常根据急性心力衰竭患者的病情进严重程度分级。常用的有3种方法:Kilip分级Forrest分级临床严重程度分级15Kilip分级Ⅰ级没有心力衰竭。没有心功能失代偿的临床表现和体征
6、,但PCWP可升高,病死率为0~5%Ⅱ级轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现低第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率为10%~20%16Kilip分级Ⅲ级重度心力衰竭,肺啰音出现范围大于两肺的50%,可出现急性肺水肿,病死率为35%~40%Ⅳ级心源性休克,包括低血压(收缩压﹤90mmHg)和外周血管收缩表现,如少尿(﹤20ml/h)、紫绀、皮肤湿冷、心动过速、呼吸急促等。病死率为85%~95%17Forrest分级根据临床和血流动力学状态分为四级。有4个关键指标:外周组织是否
7、存在低灌注是否存在肺淤血心排指数是否≤2.2min·m2PCWP升高是否>18mmHg18Forrest分级19临床严重程度分级根据灌注情况和肺部啰音情况分级Ⅰ级(A组)温暖、干燥Ⅱ级(B组)温暖、湿润Ⅲ级(L组)冷而干燥Ⅳ级(C组)冷而湿20HQ临床严重程度分级静息下肺淤血静息下低灌注无淤血和低灌注暖而干PCWP、CI正常(代偿期)有淤血无低灌注暖而湿PCWP升高CI正常利钠肽血管扩张剂无淤血有低灌注冷而干PCWP低或正常CI降低有淤血和低灌注冷而湿PCWP升高CI降低阻力正常高阻力正行肌力药钙增敏剂21AHF病理生理急性严重心肌损伤后负荷-变时
8、/变力/松弛失衡,高血压危象、心律失常等严重左心室功能减退心排血量低血压外周灌注重构、缺血、纤维化、细胞坏死、凋亡心肌细胞
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