急危重症患者护理技能及临床观察

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1、新护士岗前培训南京市浦口医院ICU楼巧珍2014年7月28-29日常见危重急患者护理技能及临床观察第一部分临床常见危重疾病观察及护理意识的概念机体对客观环境和自身的感知，并对内外环境刺激所作出的有意义的应答。环境意识∶时间、地点、人物的定向力自我意识∶姓名、年龄、性别、身份的自知力高级神经活动的反映∶分析、综合、判断、推理、思考意识障碍和昏迷意识障碍∶对内外环境刺激作出应答能力的减退或消失。昏迷∶严重的意识障碍。特征为意识完全丧失，仅存脑干和脊髓反射，对外界刺激失去正常反应，随意运动丧失，但生命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）睁眼

2、言语运动反应分反应分反应分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1轻度13～15分;中度9～12分;重度3～8分）意识障碍的现场救护原则保持气道通畅，防止误吸进行基本检查和基本判断对应处置，有条件给予吸氧拨打急救电话迅速送医院抢救休克的概念休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。休克的分型感染性休克心源性休克低血容休克过

3、敏性休克神经性休克创伤性休克休克临床表现⒈休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少。⒉休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。休克的判断头昏、精神紧张、过度换气、严重口渴、尿少。表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡、昏迷。收缩压降至90mmHg以下。正常压迫前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起；休克时无。压迫指甲背部，放松

4、后血色即恢复，3秒后不恢复而呈紫色。现场救护原则严重的创伤：止血、包扎、固定。头低足高位平卧，下肢抬高20°。保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。吸氧，保持安静，少搬动。密切观察生命体征变化。注意保暖；高热则给予降温。拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员急救。急送附近医院抢救治疗。抢救程序⒈根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速作出诊断并采取相应的急救措施⒉松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。⒊快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。⒋遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护，必

5、要时监测中心静脉压。根据休克类型迅速控制病因⑴出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。⑵出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。⑶过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。⑷心源性休克：迅速检查心功能

6、不全及心搏量减少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术。⑸感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止DIC及其合并症。⒍保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。⒎注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。出血性休克急救护理出血性休克通知医生测BP胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺止血药物抽取血标本配血做相关检查

7、吸氧心电、血压监护严密观察生命体征观察意识变化观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点观察尿量做好抢救护理记录建立双路静脉通道晕厥大脑一时供氧不足导致的一种急起而短暂的意识丧失。意识模糊，全身肌张力降低，不能维持站立姿势而昏倒。历时数秒至数分钟，神志逐渐自行恢复；可反复发作。可有黑朦、眩晕、无力、耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积液、全身出汗等先兆症状。血管功能障碍：体位性、排尿性、颈动脉窦性等。血液化学失常：癔症；低血糖等。其它：心源性如心律失常；脑血管性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛等。现场救护原则先兆出现即平卧或头低位可免发生。发作后迅速平卧，头部略放低