食管癌的靶区勾画和综合治疗

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1、食管癌的靶区勾画及综合治疗四川省肿瘤医院李涛主任医师/博士食管癌是我国常见的恶性肿瘤北方的广大农村地区四川省据ＷＨＯ报告，全世界约５０％的食管癌发生在中国全国肿瘤防办的统计资料显示，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁人民健康。我国肿瘤防治重点。目前治疗水平：早期食管癌术后5年生存率90％病人就诊时可手术者占20％可手术者切除率80％，术后5年生存率30％放疗是食管癌的主要治疗手段之一。80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他学科的综合治疗。而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右近年来，随着计算机技术和放射物理学的发展，三维适形放射治疗和调强适形放射治疗在食管癌的

2、治疗上得到了广泛的应用，使得食管癌的单纯放射治疗的疗效得以提高,这也就使食管癌的治疗靶区的研究成为热点。局部复发43.1%其失败的主要原因淋巴结转移35.8%远地转移21.1%局部：吻合口、食管床和纵隔淋巴结：锁骨上和腹腔㈠食管癌的壁内播散1.癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。2.向上播散的距离大于向下播散，超过主病灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过5㎝。3.癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。4.粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜检才能证实。5.肿瘤累及食管全

3、层后，常直接浸润出食管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸润相邻的器官。6.扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及淋巴管、血管。局部常伴有炎症。㈡食管癌的淋巴结转移1.每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道，都可能与静脉交通，直接注入胸导管。2.转移部位与食管引流方向有关。如颈段转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、贲门、胃左淋巴结。3.可同时向上下两个方向转移。不同部位食管癌淋巴结转移情况淋巴结分布上段（67%）*中段（51%）*下段（71%）*胸部淋巴结上纵隔29.411.49.8中纵隔27.320.714.3下纵隔28.61827.4腹腔淋

4、巴结胃上部淋巴结31.832.861.5腹腔动脉淋巴结04.421.2肝动脉淋巴结02.09.8脾动脉淋巴结06.315.0食管癌淋巴结的转移率（尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）病变部位锁骨上淋巴结（%）纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%）上段6～46.356.1～759～40中段6～3553～5525～46下段4～3838～5242～74.1食管淋巴结分布3.胸内淋巴结分区及引流纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。ⅠⅡⅣ主要是位于气管旁的淋巴结ⅢAⅤⅥ主要是位于大血管旁的淋巴结ⅦⅩ主要是位于支气管旁的淋巴结Ⅲ

5、PⅧ主要是位于食管周围淋巴结纵隔淋巴结分区l区最高位纵隔气管前淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前、后或后纵隔（3p）和前纵隔（3a）淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区升主动脉旁淋巴结7区隆突下淋巴结8区隆突下食管旁淋巴结9区下肺韧带淋巴结10区肺门（主支气管）淋巴结11区肺叶间淋巴结12区叶（上、中、下叶）支气管淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以下远支气管淋巴结3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3a）淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区主动脉（升主动脉）旁淋巴结头臂静脉弓水平头臂静脉弓水平主动脉弓水平奇静脉弓水平隆突水平

6、上叶支气管开口水平下叶支气管开口水平OR隆突下３cmⅠRⅡRⅣRⅤⅦⅧⅩⅪRⅣLⅡLⅠLⅠ-Ⅱ左上叶支气管开口水平锁骨上和斜角肌组淋巴结以1996年AJCC胸内淋巴结分组法在CT中的应用：扫描从锁骨上至膈上层面，系增强CT扫描，以纵隔窗显示锁骨上和斜角肌组：为肺尖以上位于气管中线两侧的锁骨上窝内和沿斜角肌排列的淋巴结。1R/L组淋巴结肺尖至左头臂静脉弓横过中线汇入右头臂静脉之间层面,沿气管中线两侧排列的淋巴结-为最上纵隔组（分右侧/左侧，缩写：1R/L）1R/L、3A/P组淋巴结肺尖至主动脉弓上缘层面，位于主动脉弓3个主要分支（左锁骨下、左颈总、无名动脉)前方的淋巴结

7、-为血管前组（3A组）位于气管后方的淋巴结-为气管后组（3P组）2R/L组淋巴结头臂静脉弓至主动脉弓上，沿气管两侧的淋巴结-为右/左上气管旁组2R/L组）4R/L、6组淋巴结主动脉弓上缘到右/左上叶支气管开口(隆突)之间，位于气管周围的淋巴结-为下气管旁组（4R/L组）还可以奇静脉弓为界，将右侧（4R）组分为4上（S）和4下（i）组R/L、5、6组淋巴结位于动脉韧带、主动脉弓左侧，肺动脉至左上肺动脉之间的淋巴结-为主动脉弓下或升主动脉组（5组）位于主动脉弓上缘以下，升主动脉、主动脉弓前方及两侧的淋巴结-为升主动脉旁组（6组）7组淋巴结位于隆突下3cm