尼膜同在出血性脑血管病中的临床应用

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1、尼膜同在出血性脑血管病中的临床应用脑血管解剖示意图(FromE.Gardner,FundamentalsofNeurology.W.B.Saunders,1963)CircleofWillis脑血管痉挛的基础与临床蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因动脉瘤性蛛网膜下腔出血30-60%创伤性蛛网膜下腔出血18-40%外科手术、介入治疗是创伤性蛛网膜下腔出血的特殊类型脑肿瘤切除术后48.6%*外科手术后产生的脑血管痉挛往往由于医生的忽视所致动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，以及脑室内出血手术夹闭动脉瘤脑血管痉挛病例－动脉瘤夹闭手术前后血管内介入治

2、疗DSA显示脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后脑血流速度增加，提示脑血管痉挛脑血管痉挛的机制血液进入蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血创伤性SAH颅内肿瘤术后5-HT、儿茶酚胺、PG、钙超载血管平滑肌持续收缩血管痉挛释放维持有效血容量、控制血压保持有效脑灌注控制脑水肿解痉药物治疗病因治疗脑血管痉挛治疗原则尼莫地平Ca2＋对抗缩血管物质血管平滑肌松弛自由基蛋白酶、脂肪酶释放儿茶酚胺、5-HT、PG解除脑血管痉挛保护神经细胞尼莫地平防治脑血管痉挛原理尼膜同防治脑血管痉挛的优点尼膜同亲脂性，易于透过血脑屏障选择性作用于脑血管对心血管系统无影响或影响小增加脑血流量的同时

3、，不增加脑代谢无盗血现象创伤性SAH:伤后8～24小时用药最佳，（有迟发性血肿可能和严重高颅压者慎用）动脉瘤致SAH：SAH后3天内：72～96小时内应用（Greenberg,1997）12～48小时内应用(Socransky,2001)颅脑手术：术后24小时以后、复查CT后(防止并除外术后出血)尼膜同用法——用药时机剂量和用法静点：1mg/h,血压变化不大时增加剂量到2mg/h缓慢:3D/min,14～21d口服：30mg，一日3次，21d蛛网膜下腔灌洗、局部应用总结蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因钙超载是脑血管痉挛的重要病理生理过程

4、二氢吡啶类钙拮抗剂－尼莫地平能改善细胞内钙超载，有效解除血管痉挛，是SAH的首选用药尼膜同对高血压脑出血局部脑血流、脑水肿的影响实验组在对照组治疗的基础上治疗用药：尼莫地平（拜耳公司）方法：10mg尼莫地平加入生理盐水500ml中,每小时0.5~1mg，每日1次，动态监测血压，调节滴速，使血压同对照组保持在同一水平10~15天后改为尼膜同片30mg，每日3次试验设计-试验用药及使用方法发病2小时后用药：32例，男18例，女14例，平均年龄63.4±10.76岁发病12小时后用药：60例，男32例，女28例，平均年龄63.9±10.48岁目的:观

5、察不同的起始用药时间，对局部脑血流和临床疗效的影响试验设计-试验组用药时限方法：SPECT、CT动态观察目的：动态观察血肿的大小，水肿带严重程度及局部脑血流的变化CT时间：入院时用药10天后入院后20天试验设计-检测方法讨论(一)SPECT更能真实映脑出血的病生过程尼莫地平能改善脑出血后局部脑血流讨论(二)血肿周围脑组织水肿的原因血肿直接压迫周围脑组织,使血管床缩小血肿占位效应血肿释放的血管活性物质引起血管痉挛治疗血肿周围水肿应以改善脑缺血为主,可能产生有益效应脑出血后局部脑血流下降的机制血肿部血管活性物质吸收微循环及血脑屏障的破坏血管痉挛脑

6、水肿脑血流的自动调节功能障碍颅压增高rCBF尼莫地平改善脑血流的机制尼莫地平特异性与脑血管上Ca++有关受体结合减少脑细胞外Ca++进入细胞内解除血管痉挛降低钙超载脑水肿减轻颅内压下降rCBF临床疗效的评分显示，治疗组同期明显好于对照组，其机制可能为尼莫地平改善rCBF减轻脑缺血脑细胞功能好转脂溶性、易透过血脑屏障特异性作用于脑细胞Ca++通道，受体减轻脑细胞钙超载钙拮抗剂使用可能也有一定时间窗(医生最关心的是早期应用会使血肿继续扩大?)早期用药对减轻脑细胞的钙超载，保护脑细胞的功能可能更为有利讨论(三)讨论(四)尼莫地平不会增加血肿扩大或再出血

7、尼莫地平能明显减小水肿带的体积原因：尼莫地平通过减轻脑细胞的钙超载降低脑细胞水肿改善微循环减轻血管源性脑水肿讨论(四)手术前手术后尼膜同组对照组治疗前治疗后高血压脑出血后在血肿周围、同侧皮层、对侧皮层、小脑存在广泛局部脑血流下降并与临床变化相一致总结(一)尼莫地平作为目前唯一的静脉制剂、对脑血管和脑细胞有特异亲和力的钙拮抗剂，对改善急性脑出血rCBF的下降和脑水肿及相应的临床疗效具有重要意义总结(二)脑出血后引起的缺血改变尚不能同缺血性中风相提并论，使用尼莫地平宜越早越好，但需进一步确定最佳时间总结(三)副作用低血压：占10%,+白蛋白、低右等扩

8、容剂，+多巴胺/多巴酚丁胺头痛：ICP监测，脱水剂和镇痛剂问：尼莫地平预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，其疗效是