小时辛凉轻解法在温热病治疗中的应用

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1、辛凉轻解法在温热病治疗中的应用北京中医药大学刘景源辛凉轻解法，是叶天士在《叶香岩外感温热篇》提出的温热病卫分证的治法。他在该篇第2条中说：“在表，初用辛凉轻剂。”这句话虽然讲的是剂型，实际上是讲治法，就是说，外感风热邪气侵袭体表，要用辛凉轻解的药物组成方剂，辛散、凉清、轻宣，以疏风清热，透邪外出。肺系的病变，有表里之分。所谓肺系，包括体表的口、鼻、皮毛与手太阴肺经，这些部位的病变属肺系的表证，即卫分证；肺系当然也包括肺脏，其病变则属肺系的里证，即气分。风热邪气袭表，首先导致卫分证，病在手太阴肺系的表层，导致卫外失司，或

2、肺失宣降。卫外失司证，病位在皮毛，以发热，微恶风寒为主症；肺失宣降证，病位在手太阴肺经，以咳为主症。二者虽然都属卫分证范畴，治疗都要用辛凉轻解法，但因其证候有异，所以治疗也应有所区别。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中，遵循叶天士辛凉轻解的治法，制“辛凉平剂银翘散”与“辛凉轻剂桑菊饮”二方以传世，至今仍有效地指导着临床实践。一、辛凉平剂银翘散在风热外袭，卫外失司证治疗中的应用1.银翘散的主治证及其病机银翘散一方，出自清代吴鞠通所著的《温病条辨》一书，是治疗温病初起，风热邪气侵袭体表，导致卫外失司证候的代表方剂。因其价格低廉

3、，疗效良好，临床使用率颇高，至今更被制成多种剂型广泛用于临床。但近年来在临床应用中，对其疗效也存在疑议。究其原因，多是因为煎法、服法不当以及剂型不符等原因所致，现谨就临床体会谈谈个人看法。银翘散主治温热病初起，风热外袭，卫外失司的卫分证候。关于这个证候的临床表现，《温病条辨·上焦篇》第3条说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”这一条是上焦“太阴温病”卫分证的提纲，论述太阴温病卫分证的临床表现。“太阴之为病”，是指温病初起，风热邪气侵

4、袭人体上焦而导致的上焦温病中的太阴病，病变部位在手太阴肺系。“脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病相鉴别。《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒。”说明伤寒表证见浮脉，伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧。上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧，而是“动数”，说明是热证。究竟是表热证还是里热证？从文义来看，既然是与中风、伤寒相鉴别，当然是表热证，所以其脉象应当是浮而数，其病变部位在肺系卫分的皮毛部位。因为风热邪气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候上焦病变，所以可见两手寸脉搏动幅度大，就是条文中所说的“两寸独大

5、”。热邪在上焦，在表，所以见上肢肘以下至腕部的皮肤发热，称为“尺肤热”。风热上犯清窍，气血逆乱，所以头痛。风热袭表，肺气失宣，卫外失司，则见微恶风寒。正邪相争，功能亢奋，则体温升高而见身热。其身热与微恶风寒并见，可以作为诊断卫分表热证的主要依据，是必有症，也就是主症。自汗，是热邪开泄皮毛，逼迫津液外泄所致。热邪易伤津液，在表证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则不渴。可见，口渴与不渴在本条是或有症，也就是兼症。如果风热袭表，导致肺气不利，宣降失常，气逆而上，也可以出现咳的症状，但也属兼症。“午后热甚”，是因为午后阳明经气主令

6、，阳明为多气多血之经，其气血充盛，正气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋，因而使体温更高。上述临床表现，条文中称为“名曰温病”，确切地说，应当称为太阴温病卫分证，按八纲辨证属表热证。因为这一条是“太阴温病”的提纲，所以吴鞠通重点讲临床表现而未列出方剂，具体治法应当与第4条联系起来分析。《温病条辨·上焦篇》第4条说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”吴鞠通在本条分注中说：“按：仲景《伤寒论》原文：太阳病（谓如太阳证，即上文头痛、身

7、热、恶风、自汗也），但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之。此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古训也，仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳，古文简质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不睱详耳。盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒

8、热之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也。故改从《内经》‘风淫于内，治之辛凉，佐以苦甘’法。”“桂枝汤方桂枝六钱芍药（炒）三钱炙甘草二钱生姜三片大枣（去核）二枚煎法、服法，必如《伤寒论》原文而后可。不然，不惟失桂枝汤之妙，反生它变，病必不除”。这一条论