子宫肌瘤的现代诊断治疗

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1、子宫肌瘤的现代诊断治疗四川省医学科学院•四川省人民医院妇产科杨业洲女性最常见的良性肿瘤30岁以上妇女人群发生率：20~30%相当一部分的患者无症状，实际发生率可能更高大多数患者无症状而不就诊，临床发生率没有20%~30%发病机制雌激素：局部高浓度PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高刺激Ⅰ型Ⅲ型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生发病机制孕激素体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂高孕激素状态下肌瘤体积增大发现线索及诊断症状就诊：月经过多不规则阴道流血腹部包块尿频、尿意不尽、便秘不孕体检诊断妇科检查B超：2D、3D、4DC

2、T、MRIHSG现代治疗方法药物：GnRHa、RU486手术：肌瘤挖出、子宫切除消融介入栓塞高强度聚焦超声药物治疗指征月经量多（以发生贫血为准）且不愿手术的近绝经妇女合并症严重的高危患者拒绝手术者严重贫血不愿输血者保留生育功能者腔镜手术者术前准备近绝经状态的判断月经周期较30岁左右缩短3天以上月经第2~4天血FSH≥20mIU/ml出现绝经前症候群者B超发现卵巢最大径线≤2cm，且双侧可测窦卵泡数量少于5个不能采用药物治疗情况不能排除肌瘤恶变粘膜下肌瘤浆膜下肌瘤扭转压迫症状明显GnRHa机理：垂体失敏——卵巢去势——低雌孕激素状态抑制肌瘤

3、细胞增殖，促进其凋亡GnRHa常用药物及剂量：达菲林：3.75mg达必佳：3.75mg诺雷德：3.6mg每月1次，连续3~6月GnRHa临床疗效：Filicorin1983年首先报道，用药15周后肌瘤体积缩小＞77.5%Stolg多中心研究结果：90%患者有效，肌瘤体积由86.6±101.3mm3缩小至38.5±63.5mm3Nakamara对平均年龄49.7±2.1岁的患者连续用药16周后，停药后34.6%患者绝经，而同期对照组仅8.6%绝经GnRHa副作用及处理：用药初期约40%月经量增加、月经期延长：加服止血药或高效孕激素，避免在经

4、前或经期用药围绝经期症状：2~3月后出现，出现后采用反向添加疗法，使体内雌激素水平保持在卵泡早期（20~50pg/ml——50~140pmol/L）RU486机理：抗孕激素抑制肌瘤生长因子表达临床疗效：Murphy1993年首次应用，50mg/日，3月后肌瘤体积缩小50%以上目前研究结果显示，10mg/日剂量与50mg/日相似。连续使用3~6月后，肌瘤体积缩小20~85%副作用：用药期间出血：少，观察；多，刮宫用药6月后20~30%出现单纯性子宫内膜增生过长：严密观察，使用时间控制在6月内，必要时诊断性（彻底）刮宫手术指征子宫大：超过3月

5、孕子宫月经多：已经发生贫血二便逼：排尿或排便困难生长速：疑恶变粘膜下：影响生育绝经后子宫肌瘤不小反大药物治疗无效特殊部位：阔韧带内、子宫颈合并其他盆腔占位性病变手术方式及主要指征肌瘤挖出：强烈要求保留子宫或未生育者次全切：子宫颈检查排除CIN全切：年龄及病变均无保留子宫必要经阴道子宫切除一般指征：盆腔无粘连，排除附件肿瘤、子宫大小小于3月孕子宫特殊情况：大子宫时采用子宫对半剖开、肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预处理经阴道肌瘤挖出宫颈肌瘤经产妇女排除盆腔粘连药物预处理减少手术难度经腹子宫切除全切次全切筋膜内三角形腹腔镜子宫肌瘤切除手术条件：肌瘤最

6、大直径<10cm肌瘤数量<10个排除恶性病变不靠近输尿管或子宫血管肌瘤过大者可性药物预处理腹腔镜下子宫肌瘤挖出术难度评分系统<15分，低难度；15~18分，中难度；≥18分，高难度项目特征分值项目特征分值位置浆膜下广基0数量10无基1≤32肌壁间突向浆膜13~104肌壁间3≥106突向粘膜5囊形变无0粘膜下5有2阔韧带内5内异症无0大小5~7cm1有18~10cm2腺肌病无0>10cm4有8肌壁间碎石样18术者娴熟2包膜Ⅰ型1一般10Ⅱ型2生疏14腹腔镜下子宫肌瘤消融无生育要求但强烈要求保留子宫大小为3~5cm数量少于5个步骤常规腹腔镜穿

7、刺活检，排除恶性病变插入双极电凝针开功率70~120W仔细观察肌瘤变化腹腔镜下子宫切除全切（laparoscopictotalhyterectomyLTH)辅助阴式(laparoscopicassitedvaginalhyterectomyLAVH)次全切(laparoscopicsuperacervicalhyterectomyLSH)筋膜内(classicalintrafascialsuperacervicalhyterectomyCISH)宫腔镜子宫肌瘤切除粘膜下肌瘤，直径≤5cm肌壁间肌瘤突向宫腔，表面肌层≤5mm子宫腔深度≤12

8、cm子宫<10周孕大小过大者可采用药物预处理微波治疗宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤消毒后使用波长1mm~1m（300~300MHz）微波电极将肌瘤蒂部环行凝固射频治疗直径<5cm的单个肌瘤或