妊娠晚期出血胎盘早剥

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1、妊娠晚期出血主讲人：郭险妊娠晚期出血——胎盘早剥妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发病快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。【病因】确切病因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关。1、孕妇血管病变。孕妇患严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管疾病时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁

2、分离。2、机械性因素。外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压；脐带过短（＜30㎝或脐带因绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离；羊膜穿刺时刺破前臂胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。3、宫腔内压力骤减。双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过速；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离。4、子宫静脉压突然升高。妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导

3、致部分或全部胎盘剥离5、其它。一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史的高10倍。【病理】胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合型3种。若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面继续扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎盘与

4、子宫壁之间经宫颈管向外流出，称为显性剥离或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称为混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。【病理生理改变】严重的胎盘早剥可以引发一系列病理生理改变。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致播散性血

5、管内凝血，肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生高浓度PDP，最终导致凝血功能障碍。【临床表现及分型】根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1／3左

6、右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1／2.临床表现较Ⅱ度重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失，若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血

7、功能障碍属Ⅲb。【辅助检查】1、B超检查典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥。2、实验室检查包括全血细胞计数及凝血功能检查【诊断及鉴别诊断】依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果做出临床诊断并不困难。Ⅰ度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B超检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。【并发症】1、DIC胎

8、盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，伴有死胎时约1／3患者可发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血及呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。2、产后出血胎盘早剥发生于子宫胎盘卒中时，影响子宫积层收缩导致产后出血，经治