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《如何善用電腦當工具 作出真情流露好病歷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、病歷寫作馬偕醫院病歷委員會主席外科醫務專員泌尿外科林文州2003/12/19新光醫院B1大會議室如何善用電腦當工具作出真情流露好病歷1突飛猛進的現代文明神農嚐百草臭皮匠凡夫俗子經驗之累積諸葛亮古聖先賢創意之累積承先啟後----語言傳述加上文字的記載承先啟後電腦科技的廣泛使用電腦資訊網路的暢通交集每一篇翔實記載的電子病歷就是醫學進步的結構分子2享受成果善盡責任今日的醫療水準是過去千萬年經驗與智慧的累積每一次醫療行為成功、失敗或痛苦的經歷只要記錄下來就可能對將來的醫學進步做出貢獻電子病歷的影響效力最佳e-世代一年進步幅度＝以前十年幅度3病歷電子化的障礙硬體設備不足軟體設計尚未周全舊病歷
2、是包袱？還是資產!!資深人員看診習慣不易改變資深人員不願學習電腦功夫因循苟且無法進入良性循環4紙張實體病歷之優點病歷拿到手後手頭有現成資料翻閱容易自己或熟人以前的龍飛鳳舞記載容易辨識一目瞭然，一目十行容易快速進入狀況5紙張實體病歷之缺點過去資料之再利用效率很差，抄寫一步一腳印，費時也費神。要轉化成電子檔案是doublework厚重的病歷，調閱、歸檔耗費大量人力、時間與空間，有病歷不易到手的缺點。別人龍飛鳳舞的記載不易辨識6電子病歷之缺點多重資料跟手邊的實體病歷比起來翻閱較難(OpRecord,Lab,生理檢查，出院摘要)怕當機，怕網路塞車7電子病歷之優點別人記錄的電子病歷也沒有辨識
3、的困難過去資料容易再利用，彈指之間複製又貼上任何記錄，只要有存檔，知道尋找途徑，調閱快速，減少人力成本內行人使用起來，工作效率神速診間的一段文字敘述,可以一路沿用到admissionnote,progressnote,operationrecord,dischargesummary,morningmeetingcasepresentation,casereportinmedicalconference,internationalmeeting,paperpublication良性循環：以前種好因，後來享善果8診間電腦化弊端與缺失檢討門診電腦最令人詬病的項目病人抱怨醫師只看電腦，對病
4、人不屑一顧解決方案：熟悉電腦操作與快速鍵→談笑風生在實體病歷中尋找過去自己的電子病歷記錄不易，而且比較難快速進入狀況解決方案：變更記錄的方式，為複診埋伏筆9診間電腦化弊端與缺失內容虛假，千篇一律，無參考價值，（copy前次病歷或套用範本）解決方案：熟悉快速鍵修改時間副詞交談然後配套餐賓主雙方皆盡歡基本架構先建立量身裁製寫真集套餐加上快速鍵蜻蜓點水宅急便切身之痛擺第一下回問好話投機10診間電腦化弊端產生的原因電腦功能不熟悉電腦當作打字機(英打中打又不熟練)速度太慢毫無準備,進退失據,空手應戰,手忙腳亂空有智慧沒有電腦快速鍵字彙,在電腦桌前是寸步難行S.O.沿用自動Copy前次資料充數
5、,而時間副詞沒有修改11馬偕醫院病歷書寫規範—時間篇住院記錄應於住院後二十四小時內完成病程記錄應於住院期間完成,原則上每日一記,應於查房時即予填寫，有變化時另加記錄。手術患者應該有Preoperativeevaluation,手術當天及手術後第一天都要記錄。以後至少兩天記錄一次。手術記錄應於病人離開恢復室前完成出院摘要於病人出院時大部分完成12馬偕醫院病歷內容書寫規範AdmissionNote住院記錄住院記錄應逐項填寫清楚如檢查結果為Negative，也要給予明確表示，請勿空白Pasthistory/Systemicreview內各項目items病人說沒有的要填“None”13Ad
6、missionNote住院記錄A:病史單(History1/7)(1).主訴(ChiefComplaint):病人對自己病情一兩個主要症狀之陳述.包含Duration引用患者本身的表達，儘量以病人的立場,所描繪的感覺字句力求簡潔,令人一眼看出這次住院的適應症直接原因及主要自覺症狀避免診斷名稱或使用專有醫學名詞,應該是普通英文，需要精準的英文用辭明確記載主訴之期間Example:Inabilitytourinatefor1day,Increaseinabdominalgirthforonemonth.14AdmissionNote住院記錄A:病史單(History2/7)(2).現在
7、病況(PresentIllness):應含發病部位特殊症狀及生病之時間以及由疾病所造成其生理機能之影響、有無相關症狀、演變過程、症狀之嚴重度severity、有無造成症狀改善或惡化的因素Relievingoraggravatingfactors….等等都要描述清楚所有與現況之相關病史(可能列為differentialdiagnosis的疾病症狀之有無，或可能是本次病因的一些重要疾病或因素)均列入presentillness以能說清楚這次住院的前因後果為原則,與主訴Ch
