病歷文件等做電子化儲存课件

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1、病歷管理系統與電子病歷授課老師：蔡榮隆教授學生：M0144003王郁涵M0144005李政諺M0144011張雅閔一、病歷管理系統病歷病歷管理範圍病歷管理系統功能簡介病歷管理與醫療品質管理病歷管理資訊的發展病歷病歷是病人在接受醫療期間，所有診斷或治療過程的主要紀錄病歷可視為是醫院在醫療服務當中所產生的交易紀錄醫療費用計算的基礎輔助臨床決策的重要資訊來源病歷管理範圍(1/3)病歷檔案管理與維護病歷歸檔方法間接影響病人就醫的服務品質目前常用流水號檔案管理、尾位數檔案管理等訂定病歷編排順序，各項檢驗檢查報告需黏貼於病歷上病歷內容審查病歷管理人員需審查病歷紀錄之完整性及一致性病歷管理範

2、圍(2/3)疾病診斷與手術編碼及分類醫師於診療時對病人之疾病診斷與手術處置，必須於病歷紀錄填入國際疾病分類之診斷碼及手術碼病歷格式設計完整、詳細、正確及周延之病歷紀錄，是良好的病歷格式不可或缺的要素，需病歷管理人員協助幫忙遵循病歷設計原則精簡、易讀易寫、紙張大小一致病歷管理範圍(3/3)病歷申請與調閱病歷審核與發放，均由病歷管理人員依規定執行病歷資料統計分析病歷資料登錄病人就醫相關資訊，經整理後，將資料透過資訊系統輸入，可供查詢與教學使用病歷的保存根據醫療法規定，醫療機構病歷要保存7年以上才能銷毀。人體試驗病歷，應永久保存病歷管理系統功能簡介(1/13)診間醫令系統醫師看診透過

3、電腦處理，完成病歷資料填寫病歷管理系統功能簡介(2/13)病歷借閱申請門診、急診及住院用病歷必須要有病歷借閱單才可以借調病歷管理系統功能簡介(3/13)病歷出庫作業當病歷管理單位收到使用者的借閱申請，可以檢查病歷管理系統的出庫管理作業子系統其他單位借閱的出庫、門診急診掛號出庫等病歷管理系統功能簡介(4/13)病歷調閱單列印依照出庫系統的需求來自動排序及列印病歷調閱單一覽表利用各種輔助工具，將病歷傳送到需求單位病歷管理系統功能簡介(5/13)病歷入庫作業當病歷檔案使用完時，必須歸還於病歷管理單位病歷管理系統功能簡介(6/13)病歷查詢及報表病歷管理系統必須提供許多查詢及統計報表，

4、有效的掌控全院的病歷檔案病歷管理系統功能簡介(7/13)病歷異動查詢利用病歷號及身分證字號來追蹤及查詢單一病例檔案的流向病歷管理系統功能簡介(8/13)病歷逾期未歸查詢每個病歷檔案都有預定的歸還日期，逾期未歸還者將被納入逾期未歸清單中病歷管理系統功能簡介(9/13)病歷資料更新當病人的基本資料更改時，醫院必須補印其病歷首頁及更新資料病歷管理系統功能簡介(10/13)住院病歷追蹤與管理住院的醫療流程較長，必須記錄的資料較多，透過即時性及回溯性的審查，提升病歷完整性病歷管理系統功能簡介(11/13)出院病歷隨機抽樣病歷的數量非常大，透過隨機抽樣審查分析其病歷記錄文件病歷管理系統功能

5、簡介(12/13)病歷管理特殊作業病歷管理系統透過特殊作業，來維護醫院病歷檔案的完整性合併病歷、分冊病歷病歷管理系統功能簡介(13/13)病歷銷毀查詢對於可銷毀之病歷可進行單筆轉入銷毀作業病歷管理與醫療品質管理良好的病歷管理可提升醫療服務品質病人可縮短就醫及申請保險給付的時間醫療人員可保護合法醫療行為，延續對病人照顧醫院減少病歷儲存空間及醫療糾紛病歷管理資訊的發展(1/2)病歷電腦化藉由資訊系統來提升醫療品質，使醫師提高看診效率，縮短病歷書寫時間利用臨床路徑來監控及管理可縮短臨床開立醫令時間管控品質，避免遺漏減少申報費用健保被核減機率表單病歷化減少記錄負擔個案管理師負責監控評估

6、病歷管理資訊的發展(2/2)電子病歷資訊管理開發電子病歷可以建立書寫病歷之正確性、提升病人就醫品質未來的電子病歷系統，邁向多媒體發展以及方便的人機介面二、電子病歷電子病歷與傳統病歷比較電子病歷的優點電子病歷的發展電子病歷的現況電子病歷推動計畫電子病歷推動成果電子病歷(ElectronicHealthRecord,HER)是病歷的一種，包含過去、現在、未來、生理與心理的病人狀況記錄，是由電子化方式製作、儲存、處理的多媒體資料協助醫療或相關服務與傳統病歷比較比較項目傳統病歷電子病歷資料安全性實體紙張病歷保存不易，毀損後無法修復採用電子病歷存放方便，同時採遠端異地備援，安全無慮人力資

7、源需由專人每日彙整回貼實體病歷，耗費人力時間診所醫師於病歷完成確認後，每日上傳健保局時，同時進行簽章動作，無須花費額外時間優點書寫自由度高病歷內容竄改不易1.促進院際交換2.取用效率高3.內容正確性4.永久儲存、環保缺點1.傳遞費時2.病歷內容解讀失誤率高3.資料分析不易4.無法多人同時使用5.空間及人力成本高，難以備份1.安全性問題2.投資費用高3.使用者習慣問題電子病歷的優點(1/2)促進院際交換：病歷電子化以後，病患資料在患者同意下，可以直接傳輸至轉診之醫院，方便民眾就醫也減少醫療資源