2015医保表格

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1、附件1三门峡市城镇基本医疗保险退出单病种付费申请表姓名性别年龄参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号入院诊断入院时间病情陈述及退出原因医保服务医师签字：年月日定点医疗机构医保科意见医院医保科签字（盖章）：年月日4附件2三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构特殊检查、治疗、药品使用申请单姓名性别年龄科室住院号入院日期参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号病情摘要：医保服务医生签字：年月日项目名称用法用量单价总费用定点医疗机构医保科意见：医保科签字：年月日附件34三门峡市城镇基本医疗保险延长康复治

2、疗住院时间申请表姓名性别年龄参保类别1.城镇职工；2.城镇居民个人编号疾病诊断入院时间年月日已接受康复治疗天数申请经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：联系电话：年月日病情描述及治疗方案医保服务医师签字：医保科签字（盖章）：年月日附件44三门峡市城镇基本医疗保险非自然疾病住院情况说明表姓名性别年龄参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号事情经过：（详细说明受伤时间、地点、人物、经过）本人郑重承诺，以上所填内容真实、准确；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，本人愿意承担一切法律责任。经办人签字（按指

3、印）：经办人与患者关系：联系电话：年月日非亲属证明人证明：证明以上情况属实，如有不实，愿意承担相关责任，特此证明。证明人签字（按指印）：证明人签字（按指印）：联系电话：联系电话：备注：1、如110出警或120出车，请附110出警证明或120出车记录复印件。2、如无非亲属证明人，请注明。3、入院后，请携本表、诊断证明、门诊病历及证明人身份复印件到医保科办理备案手续。4