雲林縣鄉（鎮、市）村（里）天然災害住屋勘查表-雲林縣政府

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1、雲林縣災害人口傷亡住屋損失勘查表鄉（鎮、市）村（里）一、災害發生日期：年月日調查日期：年月日二、申請人姓名：身分證字號：三、受災地址：聯絡電話：四、住屋所有權：□自有□承租（借）五、住屋結構：□鋼骨□鋼筋水泥□磚□木□竹□其他六、受災情形：全戶共間；受災房屋種類為：□客廳□飯廳□臥室□連棟之廚房□浴室□其他七、勘查結果：□不符「住屋毀損，不堪居住」規定原因，概述：□符合救助規定（住屋毀損，不堪居住）：1.地震造成：□1.受災全戶住屋塌陷程度達二分之一以上者。□2.受災戶住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一以上者。

2、□3.樑柱：混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數百分之二十以上者；或箍筋斷裂、鬆脫、主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷之樑柱達樑柱總數百分之十以上者。□4.住屋牆壁毀損、傾斜、遭砂石掩埋、基礎掏空或下陷情形。2.非地震造成：□1.受災戶住屋屋頂損害面積超過三分之一；或鋼筋混凝土造成住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，非經整修不能居住。□2.受災戶住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，非經整修不能居住。□3.住屋淹水五十公分以上者。八、人口傷亡情形：□死亡人□失蹤人□重傷人九、查報單位簽章：村里幹事：村里長：承辦人：課長：鄉(鎮

3、、市)長：十、住屋毀損簡圖及受災相片：（附表1）填表說明：（一）本表應由村里辦公處查報，並由鄉(鎮、市)公所審核。（二）本表應填妥一式三份，分送雲林縣政府，鄉(鎮、市)公所各一份，一份自行留存備查。（三）表內資料如有修改應蓋章以示負責，未填寫或無須填寫之空格，應以０填入。（四）「住屋」係以臥室、客廳、飯廳及連棟之廚房、浴廁為限。（五）所稱受災戶，指災害發生時已在現址辦妥戶籍登記，且居住於現址者。(六)淹水救助原則上以一門牌為一戶計算且於災害發生時已居住現址者，但建物分別獨立或分戶分炊且未共同生活者，依實際事實認定之。（

4、七）勘查人員於勘查災害時，應詳實依法填表並簽章，以明責任。2（附表1）住屋毀損簡圖及受災相片住屋毀損簡圖受災相片張黏貼處(每張相片需註記受災處所)1050105版1041209版2