围生期窒息、脑病与脑瘫-陈自励

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1、围生期窒息、脑病与脑瘫陈自励前言围生期窒息HIE脑瘫儿科神经学中的百慕大三角（Bermudatriangle)脑瘫是一群复杂的神经学症状体征病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血……围生期窒息可以引起脑瘫脑瘫的病因不一定是窒息判断脑瘫由围生期窒息引起须先确证曾有围生期窒息和HIE对围生期窒息、HIE的概念混乱诊断标准不一致使问题复杂化以下重点叙述近年国内外对围生期窒息和HIE的认识、诊断标准及其与脑瘫关系研究的最新进展一、围生期窒息1.围生期窒息的现代概

2、念特指各种病因（高危因素）使母儿子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍导致儿体严重缺氧、酸中毒出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制出生后不能建立和维持正常呼吸可发生在产前、产程中、出生时国际上统称“围生期窒息”既不包括其他原因引起的类似表现或慢性缺氧所致的IUGR也不包括出生后其他原因（呛入、蒙被、溺水等等）导致的意外窒息（Accidentalsuffocation)2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准﹡产前和产程中窒息尚乏早期确诊手段：窘迫征象（胎动↓、胎心率↓、羊水粪染异常胎心监护图等）声震刺激试验、胎儿生物物理相评分脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高难

3、以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿近年高新技术探索：电子计算机胎心监护图形分析光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测近红外波谱胎儿脑代谢分析均未获决定性突破除非胎儿窘迫征象十分明显当娩出后才能确证是否存在窒息﹡新生儿窒息是胎儿窒息在出生后的表现和继续Apgar评分:产房评价新生儿的方法后被误用为新生儿窒息的诊断标准半个世纪的实践证明其敏感性高、特异性低单用其诊断窒息的误诊率约50％～80%中华儿科杂志2006，44(3):167-72中华儿科杂志2010，48(9):668-673ObstetGynecolClinNorthAm,1999,26:695-709Apgar评分能识别有无抑制

4、表现但不能识别抑制的病因除窒息外许多其他病因也可出现低评分极低胎龄儿、出生时一过性缺氧先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血胎儿水肿、母产程中用药的影响等等美国ACOG和AAP明确指出：“低Apgar评分并非窒息的同义语单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息则是对Apgar评分的误解和滥用！”Pediatrics1996,98(1):141-142Pediatrics2007,117(4):1444-7发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒Avery,sNeonatology6thed,2006:304-2ClinPe

5、rinatol2007,34(2):451-9其诊断不能没有血气和脏器损伤指标窒息的病理生理程序：缺氧→酸中毒→代偿→失代偿→脏损生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒失代偿产生了后果才能诊断窒息“缺氧、酸中毒”和“窒息”因果关系、发展程序、临床意义有别缺氧、酸中毒≠窒息概念不可混淆！ArchDisChildFetalNeonatalED2006,91(3):F234以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息中国小儿急救杂志2008，15(1)：1-4目前国外新生儿窒息的诊断标准共识点：均纳入三项指标待解决：指标的尺度不统一脐血pH:﹤7.00;﹤7.0

6、5;﹤7.10;﹤7.20Apgar评分：1分钟≤7；≤5；≤35分钟≤7；≤5；≤3脏器损伤：1个；多个；HIE不统一原因：小样本、经验性、主观性新近研究提出5项指标的新诊断标准：①高危因素②Apgar1min≤7,须有呼吸抑制（ICD-10）③脐A血pH﹤7.20～﹤7.00④至少1个脏器损伤⑤排除其他病因具备5项或后4项可诊断合并MOD和(或)HIE可诊断重度窒息临床应用的3个步骤①先以Apgar评分作初筛②低评分儿(占2%)查脐A血pH③低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断经11家医院160000余例临床应用验证尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考中华儿科杂志2006,44(3

7、):167-72中国小儿急救杂志2008,15(1):1-4中华儿科杂志2010,48(9):668-6733.围生期窒息的发生率、与HIE的关系﹡围生期窒息的发生率含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息迄今未见围生期窒息发生率的报道发达国家后者发生率0.53％～0.55％国内报道后者发生率2％～7.8％国内用单一Apgar评分，诊断扩大化实际发生率可能只有其报道的一半二、缺氧缺血性脑病(HIE)HIE的现代概念狭义的HIE仅指围生期窒息性脑损伤足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层早产儿主要累及生发