围术期心律失常1

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1、第二十三章围术期心律失常目的与要求¡掌握：心律失常的治疗原则¡熟悉：常见心律失常的识别和治疗¡了解：麻醉和危重病人心律失常的原因¡学会：常见心律失常的识别围术期心律失常的病因¡病人术前原有的疾病有关¡麻醉方法¡麻醉用药¡手术的操作¡自主神经功能失调¡低温一、术前存在的疾病或合并症¡①心血管疾病，如缺血性及瓣膜性心脏病、心肌病、充血性心衰、高血压病及心律失常；¡②肺部疾病，如COPD，特别是合并肺心病，哮喘，呼吸道梗阻，因呼吸衰竭引起的缺氧或高碳酸血症；¡③内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、甲亢等；¡④神经系统疾病，如颅内高压，脑血管意外，脊髓损伤

2、等；¡⑤严重烧伤等组织损伤。二、麻醉用药¡(一)吸人全麻药¡(二)静脉麻醉药¡(三)局麻药¡(四)肌松药吸入全麻药¡氟烷对β肾上腺素能受体有直接兴奋作用，从而增强异位节律兴奋性，降低心肌室颤阈值而致心律失常．¡同时氟烷对心肌有抑制作用¡安氟烷，异氟烷副作用较小静脉麻醉药¡硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速¡氯胺酮能引起心动过速¡羟丁酸钠可导致心率减慢¡依托咪酯和丙泊酚对心率的影响较小局麻药¡对心肌的自律性和传导性均有抑制¡意外注入血管内更可引起严重的心脏毒反应甚至心脏骤停肌松药¡静注琥珀胆碱后，细胞内钾释放过多，心律失常，甚至心博骤

3、停¡潘库溴胺，心律增快¡大剂量阿曲库铵可使心率增快¡筒箭毒碱具有神经节阻滞和奎尼丁样作用¡三碘季铵酚使β受体兴奋，可引起心动过速三、电解质异常¡血钾过低时，心肌细胞兴奋性增高，异位起博点自律性增高，引起期前收缩和快速型心律失常¡血钾过高，心肌细胞兴奋性降低，主要表现缓慢性心律失常，心脏停搏四、缺氧和二氧化碳潴留¡缺氧时，交感神经活性增强，引起心动过速¡严重缺氧时，心动过缓并发展成为室性心律失常和室颤．五、体温降低¡体温低于３４摄氏度，室性心律失常发生率增加¡你于３０摄氏度，室颤阈降低六、麻醉操作和手术刺激¡胆道手术的胆心，眼科手术的眼心，

4、颅后窝及脑干手术，心脏手术，麻醉操作，气管插管，中心静脉穿刺七、再灌注心律失常¡由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳，多出现在再灌注后即刻至１２小时第二节围术期心律失常的判断¡一．心律失常的严重程度¡二．心律失常影响血流动力学的因素¡１．心率１．房室传导阻滞¡２房室顺序失调２．阵发性室上性心动过速¡３．节律３．心房颤动４．室性心动过速¡４．心室收缩顺序异常５．心室扑动和心室颤动¡三．围术期常见的心律失常心律失常（cardiacarrhythmias）是指冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。心肌细胞具有某些特

5、性，与心律失常关系密切的特性有自律性、兴奋性和传导性。房室结内折返性心动过速一、心律失常的分类(一)激动起源异常1、窦性心律失常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏。2、异位心律①被动性：逸搏与逸搏性心律(房性、房室交界性、室性)；②主动性：早搏(房性、房室交界性、室性)、阵发性与非阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性)、扑动与颤动（心房、心室）。(二)激动传导异常1、生理性传导异常干扰与脱节。2、病理性传导异常窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞(左、右束支及分支阻滞)。3、传导途径异常预激综合征。二、窦性心律失常起源来自窦房结的心律．称

6、之为窦性心律。在心电图上特点为：1、P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2、P-R间期大于0.12s；3、正常频率范围是60－100次/分。（一）窦性心动过速心电图符合上述特征成人窦性频率＞100次/分即为窦性心动过速。常见于多种情况：体力活动情绪激动、吸烟、饮酒、浓茶与咖啡某些病理状态，如发热甲状腺动能亢进、贫血、休克；某些心脏病，如心肌炎。心功能不全应用某些药物，肾上腺素、阿托品、麻黄素等。（二）窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次/分时，称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态。其它原因有颅内压力增高、甲状

7、腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用了拟副交感神经药物、胺碘酮，β受体阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物。（三）窦性心律不齐窦性心律的节律明显不规则，在同一导联上的P-P间期相差大于0.12s，常与窦性心动过缓同时发生。多见于青少年或自主神经功能不稳定者，且常与呼吸有关，称为呼吸性窦性心律不齐，多无临床意义。(四)窦性静止又称窦性停搏。指窦房结不产生冲动，心电图上表现为较正常P-P间期为长的时间内无P波发生，或P与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。(五)病态窦房结综合征(sicksinussyndromeS

8、SS)简称病窦综合征，系由于窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。病人的表现多与心动过缓有关。常出现心、脑等脏器供血不足表现。心电图表现为：1、持续而显著的心动过缓(50次/分以下