周霞秋肝衰竭研究进展

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1、肝衰竭的研究进展上海交通大学医学院附属瑞金医院周霞秋急性肝衰竭（AcuteLiverFailureALF）病死率较高临床表现：肝功能迅速恶化精神异常凝血功能障碍病因不十分明确许多肝损伤都可以引起ALF常见病因：85%的急性肝衰竭病例是由一种原因引起的，其它致病因素不确定。根据25个研究机构（美国）超过11000名ALF患者的调查表明：近50%的患者是由对乙酰氨基酚中毒引起的，12%的患者与药物的特异性反应有关。对乙酰氨基酚过量中毒对乙酰氨基酚过量引起的肝衰竭，在欧美很常见，己成为其发生原因之一。英国平均服用55片/人/年对乙酰氨基酚过量中毒对乙酰氨基酚(APAP)在胃肠道吸收后经肝细胞P-4

2、50混合功能氧化酶代谢为有毒性的化合物N-乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)，后者很快被肝内GSH降介为无毒代谢产物，正常情况下仅有很少量的NAPQI。对乙酰氨基酚中毒APAP中毒导致氧化应激，产生大量过氧化亚硝酸盐，后者也通过肝内GSH降介。超量服用时，肝脏GSH被耗竭，不能降介过多产生的NAPQI及过氧过亚硝酸盐，导致肝细胞坏死，肝功能衰竭。两者区别1、对乙酰氨基酚有剂量依赖关系，安全用量最大为4g/日，摄入10g/日可引起严重肝损害。药物特异性反应则很少或无剂量依赖相关性。2、前者通常是超急性临床表现，后者时典型的亚急性表现。对乙酰氨基酚中毒引起的急性肝衰竭1、发生比例逐年上升，其它病因变

3、化则不明确；2、患者的转氨酶和INRs水平升高（ALT可达到3500IU/L），胆红素水平往往<6mg/dL（102umol/L）；3、超急性状态可使病情迅速演变（恶化或好转）；4、最近有一种新型检测技术对血浆中的乙酰氨基酚类化合物进行分析，这对诊断病因提供帮助。药物反应导致的急性肝衰竭1、药物的特异性反应机制不十分清楚；2、临床病理上有严重的肝细胞坏死，胆汁郁积、微血管的脂肪沉积、肉芽肿形成；3、临床表现为亚急性和持续性病程；4、预后差，存活率仅为20％（除非肝移植）目前尚未有特异的诊断方法评价方法：排除法常见引起肝损伤的药物：抗结核药、抗惊厥药、某些草药等等病毒性肝炎引起的急性肝衰竭1、

4、在我国是引起急性肝衰竭的主要原因之一；2、在美国，比例在逐渐下降，乙肝引起的急性肝衰竭由原来的30％下降到7％，不进行肝移植，预后很差；3、甲肝引起的ALF仅占3％，一般以年老者较多，预后较好，疱疹病毒引起的ALF病死率也高。其它原因引起的急性肝衰竭1、Budd-Chiari综合症；2、Wilson病引起的肝衰竭病死率也高，自身免疫性肝炎会在2－3周内发生迅速恶化的肝衰竭，但临床无特殊表现；3、缺血性肝衰竭和孕期肝衰竭有较高的存活率。急性肝衰竭的治疗是一个综合的治疗过程。目的：促进肝细胞再生，制定个体化治疗方案、合理评估人工肝或生物人工肝支持系统对整体治疗的帮助。1、营养支持ALF处于高代谢

5、状态，同时多伴有胰岛素抵抗，纠正低血糖时要注意高血糖的发生，血糖过高会加重ALF的病情。ICU的监护2、感染是最常见的并发症。细菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的发生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的监护、血/尿细菌培养、胸透，应注意静脉插管，避免不必要的插管。抗生素的治疗（1）、预防治疗：采取经肠道和非肠道给药联合防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用；（2）、直接治疗：通过培养结果或有异常的X线胸片，应用有效抗生素直接治疗；（3）、当病情加重出现肝性脑病或出现炎症反应综合症而缺乏特异阳性培养时，需要给予广谱抗生素治疗。3、纠正凝血系统异常凝血系统异常是Vitk依赖因子

6、低下的结果，也包括血小板和纤维蛋白溶解作用的异常。在放置ICU监护仪的同时，可给予40mg/kg凝血因子VII，如不能维持INR<1.5时再次给予凝血因子VII，以免出血。4、并发症的处理（1）、肾衰竭A、应用缩血管药物治疗肾衰竭去阻止动脉血管舒张不被推荐采用B、在动物实验发现，加压素能够引起脑充血加重脑水肿C、肾脏替代疗法已成为改善肾衰竭同时出现尿毒症、高血容量及其它代谢紊乱（酸中毒、高血钾症）的经典方法，连续的RRT：如静脉-静脉的血液过滤透析（CVVH）的应用更有利于血氨的清除。（2）、循环衰竭循环系统衰竭是动脉血管过度扩张的直接表现，是病情发展的预兆。动脉压的急剧下降（MAP<65m

7、mHg）可能会影响重要器官的灌注压，如脑灌注压低于40mmHg会引发脑缺血。给予氢化可的松可能改善去甲肾上腺素带来的不良反应，后者是治疗循环系统的常用药物。（3）、神经系统异常的临床表现A、进行性脑病1）、急性发病的促发因素：胃肠道出血、感染、电介质紊乱。2）、关于轻微脑病的治疗，没有充足的证据表明乳果糖是首选药物，它对肝硬化脑病的疗效还有待证实。3）、乳果糖对急性肝衰竭脑病可能无效，并可能引起肠梗阻。B、情