特种设备作业人员考核（复审）申请表

《特种设备作业人员考核（复审）申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、特种设备作业人员考核（复审）申请表填写须知一、考核（复审）申请表填写说明：1、学历必须规范填写：如初中、中专、高中、大专、本科、硕士、博士。2、作业种类;作业项目（代号）：按照140号令《特种设备作业人员作业种类与项目》要求填写（见附件1）；3、确认是否委托考试机构申请办理领证手续，在□内画√；4、申请表必须由报名人亲笔签字,并对所填写的内容和所提交材料的真实性负责；5、考核申请表填写示例（见附件2），复审申请表填写示例（见附件3）；附件2：电梯考证样本（其它专业参照此样本）特种设备作业人员考核申请表申请人姓名王丫丫性别女（照片）通信地址佛山市XX区

2、XX路X号学历本科邮政编码123456身份证号41000000000000000联系电话13800000000申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续√□是□否工作简历2003年10月～2013年5月在佛山市XXX电梯有限公司工作。安全教育培训和实习情况根据个人实际情况填写。（例：本人已于某年某月某日~某年某月某日参加xx单位组织的安全、技术、节能教育和培训的课程，并已在xx单位进行了该申请作业项目的实习，符合相应考核大纲要求。）相关材料□身份证(复印件，2份)□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）□学历证

3、明（毕业证复印件，2份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□其它声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(亲笔签字)：2013年05月01日附件3：电梯复审样本（其它专业参照此样本）特种设备作业人员复审申请表姓名王丫丫性别女（照片）通信地址佛山市XX区XX路X号学历本科邮政编码5100000身份证号41000000000000000联系电话1380000000000申请复审作业种类电梯作业申请复审作业项目（代号）电梯司机（T3）证件编号41000000000000000首次领证日期2011年05月

4、02日是否委托考试机构申请办理复审手续：√□是□否用人单位佛山市XXX电梯有限公司工作单位地址佛山市XX区XX路XX号单位联系人黄发财联系电话139000000000工作简历2003年10月～2013年5月在佛山市XXX电梯有限公司工作。安全教育和培训情况根据个人实际情况填写。（例：本人已于某年某月某日~某年某月某日参加xx单位组织的安全、技术、节能教育和培训的课程；）相关材料□《特种设备作业人员证》（原件）□持证期间安全培训和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检报告（1份）□没有违章作业等不良记录的证明□其它声明：本人对所填写的内容和所提交

5、材料实质内容的真实性负责。申请人(亲笔签字)：2013年02月01日