儿童身心情绪困扰筛检表-格瑞思心理咨商所

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1、格瑞思心理諮商所版權所有請勿翻印3兒少身心情緒困擾篩檢表篩檢表簡介：本篩檢表乃針對國小到國中學童所做的身心情緒困擾篩檢，目的是篩檢出可能有身心情緒困擾的高風險群兒少。若篩檢結果屬於可能的高風險群兒少，則建議至就近的心理諮商所或醫院做進一步的心理衡鑑。適合評估對象：小學一年級~國三填寫人：父母、老師、或與孩子有密切的互動至少三個月以上註：填寫完成後請傳真27015141或email：grace@mygrace.com.tw，本所會將篩檢報告寄回給您。孩子基本資料孩子姓名：________________性別：□男□女年級：______

2、__評估者：□孩子爸爸□孩子媽媽□孩子老師□其他_______評估者姓名：____________Email:_______________________聯絡電話：（H）___________（0）____________分機_____（手機）_____________以下問題請就最近一個月以來所觀察到孩子實際的情況在空格內打勾：情緒困擾（兒少憂鬱）一孩子大約有兩週以上的時間常常很不快樂、很容易生氣（無理取鬧）、生氣時難安撫、固執嗎？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題在心情不好期間，有出現下列問題嗎？1.經常看起來沒什麼活力（

3、不想動），對事情缺乏興緻？2.出現怪異的行為（如打自己的頭、偷竊等等）？3.胃口/體重減輕或增加很多？4.注意力減退、若有所思的樣子？5.覺得自已不夠好或有自卑感？6.近期有發生重大壓力事件（如：父母離婚、親人過世）？7.產生有關死的念頭或口中常冒出和「死」有關的字眼？□有□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有情緒困擾（兒少焦慮）二孩子在學校或在家中，有過度的焦慮和擔憂嗎？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題格瑞思心理諮商所版權所有請勿翻印3在這段焦慮期間，有出現下列問題嗎？1.經常抱怨身體疼痛或不舒服

4、？2.緊緊依附著父母，不想和父母分開，暫時分開時感到焦慮不安？3.容易發脾氣、不耐煩？4.提到不合常理有關害怕的事？（如：會不會突然死掉？）5.肌肉或神情緊張、放鬆不下來？6.有強迫性的行為（如：洗手、拔頭髮）7.晚上有睡眠的困擾（如：難入睡、半夜醒來）？□有□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有適應困擾三當孩子處在某個團體或環境（如學校、社團等）時，會感到排斥或表現許多令人困擾的行為？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題孩子在特定情境時，有出現下列行為嗎？1.一直抱怨某特定的情境？2.感覺對該情境特定

5、的人、事、物有壓迫感？3.處在該情境，或要進入該情境前，有焦慮不安（如：想逃離、抱怨肚子痛）、情緒低落的現象？4.人際退縮或衝突？5.經常無法達成情境的要求（如：完成作業困難）？6.離開該情境後，焦燥不安的症狀即緩解？□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有注意力缺失困擾四孩子有注意力無法集中、容易分心的問嗎？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題孩子平常生活有出現下列問題嗎？1.寫功課拖拉、發呆，無法獨自完成？2.做事（考試、功課等）經常粗心犯錯？3.經常忘記該做的事情、該帶的東西或遺失生活的物品（文具、隨身物

6、品等）？4.行為明顯與同年齡孩子幼稚，且多有調皮、干擾他人的小動作？5.與人談話時，不專心聽或經常插話？6.經常不顧後果、衝動地犯下錯誤或做出危險的行為？7.經常坐不住或坐在椅子上時常扭動？□有□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有格瑞思心理諮商所版權所有請勿翻印3社交功能缺失困擾五孩子無法和同年齡的孩子發展出相同水準的社交能力？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題孩子平常在人際互動中有出現下列問題嗎？1.不喜歡和團體一起而寧可獨自一人？2.缺乏同理心，不能瞭解別人感受？3.社交技巧很差常引起別人的不舒

7、服？4.與人互動的方式以自我為中心、堅持己見、固著（如不斷說自己想說的不管別人是否想聽）？5.人際互動時，與人經常沒有眼神的接觸？6.聽不懂別人玩笑的話（生氣或沒反應）7.常被別人（同儕）欺負？□有□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有對立性行為偏差六孩子常和大人（老師、父母）對立衝突、爭辯、難溝通？□是請繼續回答下列題目□否請轉至下一題平常時的行為表現有出現下列問題嗎？1.與大人說話時缺乏耐心、易怒？2.對大人口出穢言（如髒話）「」3.經常說謊、陽奉陰違？4.多次發生偏差行為（如：偷竊、打架—等）？5.

8、挑戰或違抗家庭或學校所訂定的規則？6.結黨、依賴與其相似的同質性朋友？7.喜歡在外逗留玩耍至深夜，甚至在外過夜？□有□有□有□有□有□有□有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有拒學症七孩子經常表示不想上學或孩子目前已經拒絕上學在