附件法规标准督导考核纪录表学校版-台北咨商心理师公会

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1、附件2-1106年度臺北市政府衛生局心理師執業機構督導考核暨品質提升輔導計畫法規標準督導考核紀錄表(學校類)機構名稱機構地址治療/諮商(室)所地址機構代碼負責人機構聯絡人聯絡電話E-mail傳真電話填表日期考核日期11106年度臺北市政府衛生局心理師執業機構督導考核暨品質提升輔導計畫法規標準督導考核紀錄表(學校類)目錄表1、基本資料查核表（受評機構填寫）表2、督導考核項目表（衛生局督導考核人員填寫）(一)人員配置(二)法定業務規範執行(三)設施設置表3、督導考核結果彙整表（衛生局督導考核人員填寫）11【表1】基本資料查核表編號項目內

2、容1設置許可字號□許可文號□開業字號【字第號;日期：年月日】2人力配置(含負責人)1.臨床心理師：專任人；兼任人。2.諮商心理師：專任人；兼任人。3.其他行政人員：(職稱)；人。註:專任以執登為主，兼任以支援報備為主。3前次建議改善事項辦理情形11【表2】法定標準督導考核項目表項目一、心理諮商所、心理治療所、基金會附設心理諮商服務機構及學校類之人員配置情形考評項目相關法規依據考評細項說明與查核考評結果1.執業登記心理師法第7條規定：心理師應向執業所在地直轄市、縣（市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。□1.提供【附表A1

3、】心理師名冊暨支援報備資料(機構執登者)備查。□2.提供機構執登心理師執業執照、證書影印造冊備查。□3.提供【附表A2】心理師支援報備資料表(非機構執登者)。□4.提供支援報備者(非機構執登心理師)執業執照、證書影印造冊備查。□5.查核前開資料與本局下載醫事系統資料之執業登錄相關資料一致性。□符合規定□不符合規定2.支援報備心理師法第10條規定：心理師執業以一處為限，並應在所在地直轄市、縣（市）主管機關核准登記之醫療機構、心理治療所、心理諮商所或其他經主管機關認可之機構為之。但機構間之支援或經事先報准者，不在此限。□1.提供機構執登

4、心理師之本局支援報備核准函或下載醫事系統核准表單影印造冊備查。□2.提供支援報備者(非機構執登心理師)之本局支援報備核准函或下載醫事系統核准表單影印造冊備查。□3.查核前開資料與本局下載醫事系統資料之支援核准登錄相關資料一致性。□符合規定□不符合規定3.加入公會心理師法第12條規定：心理師執業，應加入所在地臨床心理師或諮商心理師公會。□1.提供機構執登心理師與支援報備心理師加入公會證明影本(當年度有效會員證明之公會公函)造冊備查。□符合規定□不符合規定11項目二、心理諮商所、心理治療所、基金會附設心理諮商服務機構及學校類之法定業務規

5、範執行情形考評項目相關法規依據考評細項說明與查核考評結果1.臨床心理師業務執行情形心理師法第13條規定：臨床心理師之業務範圍如下：1.一般心理狀態與功能之心理衡鑑。2.精神病或腦部心智功能之心理衡鑑。3.心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療。4.認知、情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療。5.社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療。6.精神官能症之心理諮商與心理治療。7.精神病或腦部心智功能之心理治療。8.其他經中央主管機關認可之臨床心理業務。前項第6款與第7款之業務，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。□1.提供介紹業務之相

6、關資料，如:開業執照、工作手冊、機構簡介、活動宣傳單張、機構網站等，請造冊備查。□2.如有執行心理師法第13條第6款與第7款業務，請提供相關資料佐證(例如：醫師開具之診斷、照會或醫囑)備查。□3.查核前開資料應符合本項法規範圍及現場抽問心理師對該項法令的限制。□符合規定□不符合規定□不適用2.諮商心理師業務執行情形心理師法第14條規定：諮商心理師之業務範圍如下：1.一般心理狀態與功能之心理衡鑑。2.心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療。3.認知、情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療。4.社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療。

7、5.精神官能症之心理諮商與心理治療。6.其他經中央主管機關認可之諮商心理業務。前項第5款之業務，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。□1.提供介紹業務之相關資料，如:開業執照、工作手冊、機構簡介DM、機構網站等，請造冊備查。□2.如有執行心理師法第13條第6款與第7款業務，請提供相關資料佐證(例如：醫師開具之診斷、照會或醫囑)備查。□3.查核前開資料應符合本項法規範圍及現場抽問心理師對該項法令的限制。□符合規定□不符合規定□不適用113.治療紀錄記載項目規定心理師法第15條規定：心理師執行業務時，應製作紀錄，並載明下列事項：1.個案

8、當事人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號及地址。2.執行業務之情形及日期。3.其他依規定應載明之事項。(如:醫療法第68條規定，醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、